Чем третья волна КПТ отличается от предыдущих?

Что отличает третью волну КПТ от двух предыдущих? Как работает терапия принятия, в чем её философия и почему именно она может быть особенно ценной в украинских реалиях? Об этом мы поговорили с Владимиром Абрамовым — психологом, сертифицированным в когнитивно-поведенческой и схема-терапии, кандидатом психологических наук, доцентом КНУ имени Тараса Шевченко.

Часто можно услышать о «трёх волнах» КПТ, но многие путаются в этих терминах. Как вы обычно объясняете разницу между ними?

Термин «три волны» был предложен Стивеном Хейсом — автором одного из подходов, которые относятся к так называемой третьей волне. Это разграничение является условным, ведь работа над разработкой некоторых методов третьей волны началась очень давно, но оно помогает понять эволюцию КПТ.

Первая волна — это классическая поведенческая терапия. Она сосредоточена на изменении поведения с помощью принципов обучения, таких как подкрепление и угасание.

Вторая волна — это уже классическая когнитивно‑поведенческая терапия, которую чаще всего ассоциируют с именем Аарона Бека. Здесь к работе с поведением добавляется работа с мыслями, убеждениями, когнитивными искажениями. Терапевт помогает клиенту определить и изменить неадекватные или нефункциональные убеждения, чтобы приблизить его к более реалистичному взгляду на мир.

Третья волна — это широкая группа подходов, которые достаточно разнообразны. Среди них, например, терапия принятия и ответственности (ACT), метакогнитивная терапия, терапия, основанная на сострадании, диалектическая поведенческая терапия (DBT), а также различные формы терапии, включающие практики осознанности (mindfulness). Несмотря на различия в техниках и фокусах, эти подходы объединяет общая идея: изменение не содержания мыслей, а отношения к ним.

То есть, если в классической когнитивной терапии мы стараемся поставить под сомнение мысль клиента, например, разобрать её, оценить доказательства «за» и «против», прийти к более реалистичному варианту и помочь клиенту поверить в него, то в подходах третьей волны мы можем вовсе не менять содержание мысли. Мы фокусируемся на том, как человек относится к этой мысли и что он с ней делает.

Например, клиент в состоянии депрессии имеет мысль: «Я плохой человек». Во второй волне терапевт поможет ему рассмотреть её, собрать факты, пересмотреть это убеждение. А в третьей волне, например, в метакогнитивной терапии, терапевт может спросить: «А почему для вас так важно думать об этом? Чего вы добьётесь, если решите этот вопрос?»

Третья волна — это не про правильные или неправильные мысли, а про отношение к мыслям и про функциональность ментальных процессов.

Что нового привнесла третья волна КПТ по сравнению с предыдущими? Чем она привлекает?

Мне очень импонирует то, что третья волна КПТ работает с ценностями. Во многих подходах, которые к ней относятся, в частности в диалектической поведенческой терапии и ACT, именно ценности являются важной составляющей. Это не просто работа с симптомами — это попытка помочь человеку жить более согласованно с тем, что для него действительно важно.

Ещё одна идея, которая мне очень близка, это принятие вместо борьбы. Это глубокое изменение фокуса: мы не пытаемся «побороть» тревогу, грусть или другие переживания, а учимся принимать их как часть опыта. Эта идея, с одной стороны, имеет корни в восточной философии, а с другой — чёткое научное обоснование. Есть объяснение, почему именно принятие, а не сопротивление, оказывается более эффективным в долгосрочной перспективе.

Особенно близки мне именно эти две вещи — работа с ценностями и принцип принятия. Они придают терапии более глубокое значение, позволяют говорить не только о «снижении симптомов», а о жизни как таковой.

Существует мнение, что третья волна более «аналитическая» или даже «философская». Это правда или упрощённый миф? Почему, на ваш взгляд, сложился такой образ?

Иногда можно услышать, что третью волну КПТ называют более «аналитической» или даже «философской». Но важно уточнить, что именно имеется в виду. Если говорить об «аналитичности» в смысле психоанализа, то это совсем не тот случай. Третья волна, наоборот, очень ориентирована на действие.

Например, если взять ACT, то даже сама аббревиатура подчёркивает активность: «act», то есть «действуй». То же самое касается и диалектической поведенческой терапии: это прежде всего работа с навыками, как иначе реагировать на стресс, кризис, сложные переживания.

А вот если слово «философская» понимать шире, как связанную с определённой концепцией жизни, с поиском смысла, с ценностями, то да, в этом смысле третья волна действительно имеет философское измерение.

Но это не уникально: у каждого направления психотерапии есть своя философская основа. Например, экзистенциальная терапия — это экзистенциализм, гештальттерапия — феноменология, психоанализ строится на собственной философии, нарративная терапия опирается на постмодернизм и дискурсивные подходы. Классическая когнитивная терапия во многом черпает идеи из стоицизма: как говорили стоики, «людей тревожат не события, а их мысли о событиях». Она также опирается на логический позитивизм и научную верификацию.

В третьей волне это соединяется очень интересно. С одной стороны, здесь заимствования из буддийской философии: практика майндфулнеса, медитации, идея принятия вместо борьбы. С другой стороны, это полноценная часть КПТ, основанная на экспериментальных исследованиях. Это не просто «модный» или «альтернативный» подход — это эмпирически подтверждённые методы. Всё, что используется в третьей волне — майндфулнес, ценности, принятие, работа с изменением отношения к мыслям, имеет научную базу, подкреплённую исследованиями.

Можно сказать, что третья волна — это своего рода возвращение к бихевиоризму, но уже на новом уровне. Она как будто приобретает экзистенциальное звучание, потому что мы говорим о выборе, ответственности, ценностях, но в её основе при этом остаются чёткие поведенческие модели, экспериментальная проверка и научный язык.

Это действительно интересное сочетание: с одной стороны — практическая, исследовательская база, а с другой — глубокие вопросы о смысле жизни. Именно это делает третью волну для меня такой привлекательной.

Какие техники или подходы третьей волны вы чаще всего используете в работе? Как решаете, когда именно их применять?

Больше всего я знаком с ACT (терапией принятия и ответственности), поэтому именно её подходы чаще всего использую в своей практике. Особенно близки мне техники дистанцирования, или когнитивной диффузии. Они позволяют по‑другому взглянуть на собственные мысли, словно немного отступить, сделать шаг назад.

Основная идея здесь в том, что мысль — это не всегда правда и не всегда моё подлинное «я». Это просто мысль, которая пришла. Наш мозг постоянно производит мысли, особенно тревожные, так он пытается нас защитить. Но то, что мысль появилась, не означает, что она является истиной или что я обязан ей верить.

Например, если перед интервью у меня возникает мысль: «Я скажу что‑то глупое», я могу поработать с ней с помощью техник дистанцирования. Одно из простых решений — положить эту мысль на известный музыкальный мотив, например на «Полёт валькирий». Я проговариваю её в таком звучании, и она перестаёт быть серьёзной, перестаёт вызывать эмоциональный отклик. Это работает: я как будто перемещаю мысль в другой контекст и уменьшаю её влияние.

Так же мы можем работать с тревожными образами. Например, одна из моих клиенток представляла свой тревожный голос как забавную собачку из мультсериала «Скуби-Ду», которая бегает вокруг и всё время тревожится: «А вдруг что-то пойдёт не так? Ай-ай-ай!» — и тогда ей становилось легче или даже весело.

Эти идеи действительно имеют корни в восточной философии, но при этом они вполне научно обоснованы. Существует множество подобных техник: можно представлять свои страхи как телепередачу, менять цвета, звук, добавлять субтитры — изменять не содержание мысли, а её форму.

Мы не спорим с клиентом о том, правда ли, что он скажет глупость на интервью. Мы спрашиваем: «Помогает ли тебе эта мысль?» и если нет, предлагаем инструмент, который поможет справиться. И что важно, этот инструмент остаётся с ним, он сможет использовать его и в будущем.

С какими запросами третья волна КПТ работает особенно хорошо? А где стоит быть осторожным?

Третья волна, это не один метод, а группа подходов: ACT, диалектическая поведенческая терапия, метакогнитивная терапия и другие. Каждый из них имеет свою специфику. Например, диалектическая поведенческая терапия создавалась как протокол именно для работы с пограничным расстройством личности и сейчас считается золотым стандартом в этой сфере. ACT, наоборот, позиционируется как трансдиагностический подход: он работает не с конкретным диагнозом, а с универсальными процессами — слиянием с мыслями, избеганием, потерей контакта с ценностями.

Когда эти процессы выявлены, независимо от диагноза, ACT может быть очень эффективным. Например, при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) клиент часто придаёт мыслям чрезмерное значение. Если возникает навязчивая мысль, например, «Я могу выброситься из окна», он начинает бояться её как угрозы. С точки зрения метакогнитивной терапии это метакогниция: представление о том, что сама мысль может заставить действовать. В таких случаях подходы третьей волны помогают уменьшить силу и влияние этих мыслей, не вступая с ними в содержательную борьбу.

То же самое касается генерализованного тревожного расстройства. Там мысли вроде «А вдруг что-то случится?» возникают постоянно. Если пытаться анализировать каждую из них отдельно (как во второй волне), эффект будет слабым. А если исследовать саму установку: «Я должен тревожиться, потому что так готовлюсь ко всему», мы выходим на уровень метакогниции. Мы можем спросить: "действительно ли это помогает? Можете ли вы предсказать и подготовиться ко всему, что может произойти? Каковы плюсы и минусы постоянного беспокойства?" Постепенно человек меняет отношение к самой тревоге.

А где стоит быть осторожным?

Например, когда речь идёт о травматическом опыте, особенно о ранних детских травмах, часто более уместной может быть схема-терапия. Хотя протоколы ACT сейчас адаптируют и для работы с пограничным расстройством, и для ПТСР, на мой взгляд, некоторые темы требуют других методов, в частности ДБТ или EMDR.

Можно пример?

Вот пример: работа с клиенткой в депрессивном состоянии. У неё была склонность постоянно анализировать свой внутренний мир. Мы выяснили, что за этим стоит определённая метакогниция: убеждение, что личностное развитие обязательно связано с постоянным «копанием в себе». Кажется, будто это что-то хорошее. Но на практике это приводило к бесконечному погружению в тяжёлые воспоминания и переживания, к «депрессивной спирали». Мы не спорили с содержанием её мыслей. Мы исследовали, что именно заставляет её уходить в это погружение, и постепенно она смогла переориентироваться на другое отношение к процессу самопознания — более бережное и менее травматичное.

Какие идеи или разработки западных коллег в области третьей волны кажутся вам особенно интересными или полезными? Что из этого, на ваш взгляд, стоит или можно адаптировать для Украины?

Мне близок подход когнитивно‑поведенческой терапии тем, что он основан на научных исследованиях. Если какая‑то техника или протокол эмпирически подтверждены, это уже сильный аргумент в пользу их применения, независимо от страны. Соответственно, большинство разработок третьей волны КПТ, если у них есть исследовательская база, вполне могут быть релевантными и для Украины.

Особенно сейчас, когда мы находимся в состоянии войны, мне кажется чрезвычайно ценным именно то, что предлагает ACT: принятие того, что не всегда можно изменить, и фокус на ценностях, которые можно реализовывать несмотря на боль, потери, ограничения. Это глубокие идеи, и они очень практичны. Не случайно у ACT есть отдельные протоколы для работы с хронической болью, которая, к сожалению, для части украинских пациентов может стать реальностью. Именно поэтому я считаю, что эти разработки имеют перспективу в нашей стране.

Что было самым сложным для вас лично в освоении третьей волны?

Мне действительно было непросто изменить фокус мышления. Моя базовая подготовка — это классическая когнитивно‑поведенческая терапия, где основной акцент делается на изменении содержания мыслей. Первые два образовательных проекта, в которых я учился, были именно по этой «второй волне», а третий — по схема‑терапии, которая тоже направлена на трансформацию внутренних структур. Поэтому для меня естественным было стремление что‑то изменить — мысль, убеждение, установку.

ACT же предлагает другое: не изменять мысль, а изменить отношение к ней. Это потребовало внутренней переориентации, и, честно говоря, я не всегда легко это воспринимаю. Часто ACT я использую выборочно, например, в работе с тревожностью или депрессией. Но при этом часть меня остаётся верной классической модели, которая стремится менять содержание.

То есть у вас внутренний конфликт между двумя подходами?

Да, можно сказать, что у меня две терапевтические части. Одна хочет менять, а другая — принимать. И я не борюсь с этим конфликтом. Наоборот, я позволяю ему быть. А дальше решение принимаю в зависимости от клиента.

В конечном итоге это вопрос не о том, какая школа «лучше», а о том, что будет действительно эффективным в конкретном случае. Иногда я начинаю с когнитивного подхода — помогаю человеку увидеть, что его мысль не соответствует реальности, а затем предлагаю техники ACT, чтобы не возвращаться к этой мысли снова и снова. Это, конечно, уже не «чистая» методика, это определённая эклектика. Но я верю, что такая сочетанность — это не слабость, а гибкость. Она позволяет быть эффективным в самых разных ситуациях.

Можно ли сразу начинать обучение третьей волне КПТ? Или обязательно пройти первую и вторую?

Да, можно начинать обучение сразу с третьей волны — у неё есть собственная методология, которая существенно отличается от предыдущих. Иногда даже бывает полезнее не слишком углубляться в классическую когнитивную терапию, чтобы не смешивать фокусы. Вторая и третья волны в некоторых аспектах противоречат друг другу, особенно в отношении к содержанию мыслей и целям терапии. Поэтому их сочетание не всегда простое и не всегда необходимо на старте.

В Украине элементы третьей волны часто изучают в рамках четырёхлетней программы обучения КПТ в Украинском институте когнитивно‑поведенческой терапии. Но если смотреть на мировой контекст, это разные направления с разными профессиональными ассоциациями, учебными программами и парадигмами. Так что нет обязательности сначала пройти первую и вторую волну. Если вам близка философия и подход третьей — вполне можно начинать с неё.

А если посмотреть на эти волны с позиции специалиста, какая из них кажется вам самой перспективной?

Это сложный вопрос. Всё зависит от того, с какой стороны смотреть. Есть подходы, ориентированные на диагноз, под конкретное расстройство разработаны специфические протоколы. Это хорошо работает, и классическая КПТ здесь занимает сильные позиции. Но всё больше внимания сейчас уделяется трансдиагностическим подходам, которые фокусируются не на самом расстройстве, а на общих процессах, способных проявляться при разных диагнозах.

ACT, например, как раз и является таким трансдиагностическим подходом. То же самое можно сказать об унифицированном протоколе эмоциональной регуляции — это ещё один пример такого мышления. Я немного знаком с этим направлением, проходил обучение, но не углублялся глубоко. Оба этих подхода основаны на идее, что проблемы с эмоциональной регуляцией — это ядро многих психических расстройств, и работать нужно именно с этими процессами.

На мой взгляд, за трансдиагностическими подходами — будущее. Они более гибкие, универсальные, лучше отражают сложность человеческого опыта. Но при этом важно помнить, что классическая когнитивно‑поведенческая терапия по‑прежнему остаётся очень эффективной для многих запросов. И в Украине она всё ещё имеет фундаментальное значение — и как учебная база, и как практический инструмент.

А как бы вы оценили доступность и качество обучения подходам третьей волны? Есть ли они в Украине?

Это зависит от конкретного метода. Например, учебных программ по метакогнитивной терапии в Украине я пока не встречал. Что касается диалектической поведенческой терапии — обучение проводится, есть супервизии, готовятся специалисты. Также доступны группы по майндфулнесу.

Для клиентов, пожалуй, самым открытым направлением остаётся именно майндфулнес: таких групп много, хотя и здесь важно найти хорошего специалиста.

Если говорить про ACT, то в последнее время появилось очень много разных обучений. Но, на мой взгляд, им пока не хватает системности — это скорее отдельные курсы, чем целостная последовательная программа.

Насколько украинское профессиональное сообщество готово работать в этой парадигме? Чувствуете ли вы интерес к третьей волне среди коллег?

Сейчас я больше всего интересуюсь сообществом ACT и могу сказать, что в целом интерес очень высокий. Всё это в основном развивается под эгидой Украинской ассоциации когнитивно‑поведенческой терапии, там есть отдельные секции по майндфулнесу, диалектической поведенческой терапии, ACT. Но, например, секции по метакогнитивной терапии пока нет.

Эта сфера в Украине ещё не слишком развита. Есть и другие подходы, например, compassion‑focused therapy — для него также нет отдельной секции.

При этом происходят очень интересные вещи. Существует Европейская ассоциация контекстуально‑поведенческой терапии (ACBS), и у неё есть украинское отделение — Ukrainian Central Region. Оно активно развивается, и за этим очень вдохновляет наблюдать. Уже много специалистов присоединились к сообществу, участвуют в мероприятиях, организуют события, и это действительно радует.

Когда Андрей Борисович Карачевский создавал Украинскую ассоциацию когнитивно‑поведенческой терапии, мне посчастливилось быть одним из её первых зарегистрированных членов. Мы выбирали название и логотип. Это был очень вдохновляющий процесс, и сейчас приятно видеть похожую динамику в сообществе ACT.

Важно отметить: недавно в Украине был принят закон о психотерапии. Насколько мне известно, ACT пока не входит в список официально признанных доказательных методов. Я не слишком глубоко вникал во все детали законодательного процесса, но ситуация такая: метод международно признан, а в Украине — пока нет. Поэтому я надеюсь, что развитие этого сообщества поможет со временем интегрировать ACT и в украинское правовое поле.

Сейчас идёт разработка подзаконных актов к новому закону. Предварительный текст был очень общий, рамочный, и мы, откровенно говоря, мало на него влияли. Но сейчас работают рабочие группы при Кабмине, и есть надежда, что ACT также включат в список признанных методов.

И ещё один вопрос: если есть коллега, который только заинтересовался третьей волной, с чего ему начать? Какие первые шаги вы бы посоветовали?

Начать стоит с базового знакомства — почитать книги или посмотреть вебинары, которые доступны в открытом доступе. Можно найти лекции, интервью с авторами методов — все они живы, активно выступают, дают комментарии, и это действительно интересно. Особенно ценные интервью со Стивеном Хейсом, Маршей Лайнеген, Полом Гилбертом. Они рассказывают о развитии своих методов, делятся изменениями взглядов — это живое знание.

Что касается книг, многое уже переведено на украинский. Например, книга Стивена Хейса «Освободи свой разум и начни жить». Она непростая, но очень глубокая. Также рекомендую украинское издание «Як припинити долати неспокій і жити далі» Давида Цыбенко и Константина Коробова — это первая украинская книга по ACT.

Далее, если вы владеете английским, имеет смысл искать онлайн‑курсы на международных платформах. Иногда они стоят немало, но бывают и бесплатные или доступные для членов профессиональных сообществ.

Следующий шаг — найти и присоединиться к профессиональному сообществу. Это ключевой момент. Если вы в среде, где говорят про ACT или DBT, вы естественным образом погружаетесь в это. Там появляется информация о тренингах, вебинарах, наставничестве. В Украине работают несколько организаций (Академия КПТ Оксаны Марциняк‑Дорош, Киевский институт «Я»), где время от времени проходят тренинги по разным подходам, в том числе по диалектической поведенческой терапии и ACT.

Также можно присоединиться к Ukrainian Central Region — украинскому отделению Европейской ассоциации контекстуально‑поведенческой терапии. Это очень активное сообщество, которое постепенно становится автономным от УАКПТ.

Мой преподаватель когда‑то сказал: если психолог варится в собственном соку — он в нём и сварится. Поэтому важно не бояться выходить за пределы. Это главное.

И последний вопрос: как вы думаете, насколько третья волна КПТ перспективна в Украине? Может ли она стать главной, доминирующей, или это вряд ли?

Доминирующей — вряд ли. Аарон Бек, основатель когнитивно‑поведенческой терапии, создал в этом сообществе особую атмосферу взаимного уважения, открытого обмена идеями и развития, что противоречит «власти» одного подхода или одной волны. До самой смерти, а он прожил больше ста лет, Бек оставался активным: рецензировал книги, писал статьи. Его влияние колоссально.

Но третья волна, на мой взгляд, уже заняла заметное место и будет занимать ещё больше. Потому что она работает с тем, что невозможно изменить. И для меня это более глубокая идея, чем стремление изменить всё. Она работает с ценностями, с жизнью, которая стоит того, чтобы её прожить, несмотря на трудности.

Это ощущение мне очень близко. Если что‑то невозможно изменить, давайте это признаем и научимся с этим жить. В психологии много парадоксов. Один из них — чтобы двигаться дальше, иногда нужно принять. Потому что пока мы не принимаем — мы боремся. А борясь, мы часто застреваем. И только когда принимаем, можем идти вперёд. Принятие — это не смирение. Это прекращение борьбы, которая истощает, но не помогает. Это очень важная тема, и о ней можно говорить долго.