Чим третя хвиля КПТ відрізняється від попередніх?
Опубліковано в « Метод»

Що відрізняє третю хвилю КПТ від двох попередніх? Як працює терапія прийняття, у чому її філософія і чому саме вона може бути особливо цінною в українських реаліях? Ми про це поговорили з Володимиром Абрамовим - психологом, сертифікованим у когнітивно-поведінковій та схема-терапії, кандидатом психологічних наук, доцентом КНУ імені Тараса Шевченка.

Третя хвиля — це не про правильні чи неправильні думки, а про відношення до думок і про функціональність ментальних процесів
Часто можна почути про «три хвилі» КПТ, але багато хто плутається в цих термінах. Як ви зазвичай пояснюєте різницю між ними?
Термін «три хвилі» було запропоновано Стівеном Хейсом — автором одного з підходів, які належать до так званої третьої хвилі. Це розмежування є умовним, адже робота над розробкою деяких підходів третьої хвилі почалася дуже давно, але воно допомагає зрозуміти еволюцію КПТ.
Перша хвиля — це класична поведінкова терапія. Вона зосереджена на зміні поведінки за допомогою принципів навчання, таких як підкріплення і гасіння.
Друга хвиля — це вже класична когнітивно-поведінкова терапія, яку найчастіше асоціюють з іменем Аарона Бека. Тут до роботи з поведінкою додається робота з думками, переконаннями, когнітивними спотвореннями. Терапевт допомагає клієнту визначити й змінити неадекватні або нефункціональні переконання, аби наблизити його до більш реалістичного погляду на світ.
А от третя хвиля — це широка група підходів, які досить різноманітні між собою. Серед них, наприклад, терапія прийняття та відповідальності (ACT), мета-когнітивна терапія, терапія, заснована на співчутті, діалектична поведінкова терапія (DBT), а також різні форми терапії, що включають практики усвідомленості (mindfulness). Попри різницю в техніках і фокусах, ці підходи об’єднує спільна ідея: зміна не змісту думок, а ставлення до них.
Тобто, якщо в класичній когнітивній терапії ми намагаємося поставити під сумнів думку клієнта — наприклад, розібрати її, оцінити докази «за» і «проти», прийти до більш реалістичного варіанту і допомогти клієнту в нього повірити, — то в підходах третьої хвилі ми можемо взагалі не змінювати зміст думки. Ми фокусуємося на тому, як людина до цієї думки ставиться і що вона з нею робить.
Наприклад, клієнт у стані депресії має думку: «Я погана людина». У другій хвилі терапевт допоможе йому розглянути її, зібрати факти, переглянути це переконання. А в третій хвилі, скажімо, в мета-когнітивній терапії, терапевт може запитати: «А чому для вас так важливо розмірковувати над цим? Чого ви досягнете як вирішите це питання?»
Тобто третя хвиля — це не про правильні чи неправильні думки, а про відношення до думок і про функціональність ментальних процесів.
Що нового привнесла третя хвиля КПТ порівняно з попередніми? Чим вона приваблює?
Мені дуже імпонує те, що третя хвиля КПТ працює з цінностями. У багатьох підходах, які до неї належать, зокрема в діалектично-поведінковій терапії чи ACT, саме цінності є важливою складовою. Це не просто робота з симптомами - це спроба допомогти людині жити більш узгоджено з тим, що для неї справді важливо.
Ще одна ідея, яка мене дуже приваблює, це прийняття замість боротьби. Це глибока зміна фокусу: ми не намагаємося «побороти» тривогу, смуток чи інші переживання, а вчимося приймати їх як частину досвіду. Ця ідея з одного боку має коріння у східній філософії, а з іншого - має чітке наукове обґрунтування. Є пояснення, чому саме прийняття, а не супротив, є ефективнішим у довгостроковій перспективі.
Особливо близькі мені саме ці дві речі - робота з цінностями і принцип прийняття. Вони дають глибший вимір терапії, дозволяють говорити не лише про «покращення симптомів», а про життя як таке.
Тут ми, власне, підходимо до третього запитання. Існує думка, що третя хвиля більш «аналітична» або навіть «філософська». Це правда чи спрощений міф? Чому склався такий образ, на вашу думку?
Іноді можна почути, що третю хвилю КПТ називають більш «аналітичною» або навіть «філософською». Але тут важливо уточнити, що саме мається на увазі. Якщо говорити про «аналітичність» у сенсі психоаналізу, то це зовсім не той випадок. Третя хвиля, навпаки, дуже орієнтована на дію.
Наприклад, якщо взяти ACT, то навіть сама абревіатура підкреслює дієвість: «act», тобто «дій». Те саме стосується і діалектично-поведінкової терапії: це, передусім, робота з навичками - як інакше реагувати на стрес, кризу, складні переживання.
А от якщо слово «філософська» тлумачити ширше, як пов’язану з певною концепцією життя, із сенсом, цінностями, тоді, так, у цьому сенсі третя хвиля має філософський вимір.
Але це не унікально: кожен напрям у психотерапії має свою філософську основу. Наприклад, екзистенційна терапія - це екзистенціалізм, гештальттерапія - феноменологія, психоаналіз ґрунтується на своїй власній філософії, наративна терапія - на постмодернізмі, дискурсивних підходах. Класична когнітивна терапія черпає з ідей стоїцизму: як казали стоїки, «людей турбують не події, а їхні думки про події». Також вона спирається на логічний позитивізм і, відповідно, на наукову верифікацію.
У третій хвилі це поєднується дуже цікаво. З одного боку - запозичення з буддійської філософії, зокрема, практика майндфулнесу, медитації, ідея прийняття, а не боротьби. Але з іншого боку - це повноцінна частина КПТ, заснована на експериментальних дослідженнях. Вона не просто щось «модне» чи «альтернативне» - це емпірично підтверджені підходи. Усе, що використовується в третій хвилі - майндфулнес, цінності, прийняття, робота зі зміною ставлення до думок, має наукову базу, підкріплену дослідженнями.
Можна сказати, що третя хвиля - це певне повернення до біхевіоризму, але вже на новому рівні. Вона ніби набуває екзистенціального звучання, бо ми говоримо про вибір, про відповідальність, про цінності, але водночас у її основі залишаються чіткі поведінкові моделі, експериментальна перевірка й наукова мова.
Тобто, це і справді цікаве поєднання: з одного боку - практична, дослідницька основа, з іншого - глибокі питання про сенс життя. Саме це робить третю хвилю для мене настільки привабливою.
Які техніки або підходи третьої хвилі ви найчастіше використовуєте в роботі? Як вирішуєте, коли саме їх застосувати?
Найбільше я знайомий із ACT (терапією прийняття і відповідальності), тому саме її підходи найчастіше використовую у своїй роботі. Особливо мені близькі техніки дистанціювання, або когнітивної дифузії. Вони дають змогу по-іншому подивитися на власні думки, ніби трохи відступити, зробити крок назад.
Основна ідея тут у тому, що думка - це не завжди правда і не завжди моє істинне «я». Це просто думка, яка приходить. Наш мозок постійно продукує думки, особливо тривожні, так він намагається нас захистити. Але те, що думка з’явилася, не означає, що вона є правдою або що я зобов’язаний їй вірити.
Наприклад, якщо перед інтерв’ю мені приходить думка: «Я скажу щось дурне», я можу попрацювати з нею за допомогою технік дистанціювання. Одне з простих рішень - покласти цю думку на відомий музичний мотив, скажімо, на «Політ валькірій». Я проговорю її в такому звучанні і вона перестає бути серйозною, перестає викликати емоційний відгук. Це працює: я ніби переміщую думку в інший контекст і зменшую її вплив.

Одна з клієнток уявляла тривожний голос, як пса з мультфільма “Скубі ду”, який бігає навколо і постійно хвилюється
Так само ми можемо працювати з тривожними образами. Наприклад, одна з моїх клієнток уявляла свій тривожний голос як кумедну собачку з мультсеріалу “Скубі ду”, яка бігає навколо і постійно хвилюється: «А раптом щось піде не так? Ай-ай-ай!» і тоді їй ставало легше чи навіть весело.
Це ідеї, які справді мають коріння у східній філософії, але водночас вони цілком науково обґрунтовані. Існує безліч подібних технік: можна уявляти свої страхи як телепередачу, змінювати кольори, звук, додавати субтитри - змінювати не зміст думки, а її форму.
Ми не сперечаємося з клієнтом про те, чи правда, що він скаже дурницю на інтерв’ю. Ми запитуємо: «Чи допомагає тобі ця думка?» і якщо ні, пропонуємо інструмент, який допоможе впоратись. І що важливо - цей інструмент залишається з ним, він зможе використовувати його й у майбутньому.
З якими запитами третя хвиля КПТ працює особливо добре? А де варто бути обережним?
Третя хвиля — це не окремий метод, а група підходів: ACT, діалектико-поведінкова терапія, метакогнітивна терапія тощо. Кожен з них має свою специфіку. Наприклад, діалектико-поведінкова терапія створювалась як протокол саме для роботи з межовим розладом особистості, і нині вважається золотим стандартом у цій сфері. ACT, навпаки, позиціонується як трансдіагностичний підхід і він працює не з конкретним діагнозом, а з універсальними процесами, як-от злиття з думками, уникання, втрата контакту з цінностями.
Коли ці процеси виявлені, незалежно від діагнозу, ACT може бути дуже ефективним. Наприклад, при обсесивно-компульсивному розладі (ОКР) клієнт часто надає думкам надмірного значення. Якщо з'являється нав’язлива думка, наприклад, «Я можу викинутися з вікна», він починає боятись її як загрози. З точки зору Метакогнітивної терапії це є метакогніція: уявлення, що думка сама по собі може змусити діяти. У таких випадках підходи третьої хвилі допомагають зменшити силу і вплив цих думок, не ведучи з ними змістовної боротьби.
Те саме стосується генералізованого тривожного розладу. Там думки типу «А раптом щось трапиться?» виникають постійно. Якщо пробувати їх аналізувати кожну окремо (як у другій хвилі), ефект буде слабким. А от якщо дослідити саму установку: «Я повинен хвилюватися, бо так я готуюся до всього», ми маємо з чим працювати на рівні метакогніції. Ми можемо запитати: чи справді це допомагає?, чи можете ви передбачити і підготуватись до всього що може статися?, які плюси і мінуси постійного хвилювання? І людина поступово змінює ставлення до тривоги як такої.
Водночас є сфери, де варто бути обережним. Наприклад, коли йдеться про травматичний досвід, особливо ранні дитячі травми, часто більш доцільною може бути схема-терапія. Хоча протоколи ACT нині адаптують і для роботи з межовим розладом, і є протокол роботи з ПТСР, проте, на мою думку, деякі теми потребують більш доцільнх методів, зокрема ДБТ або EMDR.
Можна приклад?
Ось приклад: робота з клієнткою в депресивному стані. Вона мала схильність постійно аналізувати свій внутрішній світ. І ми виявили, що за цим стоїть певна метакогніція: переконання, що особистісний розвиток - це обов’язково постійне «копання в собі». Здається, ніби це щось добре. Але на практиці це призводило до безкінечного занурення у важкі спогади й переживання, до «депресивної спіралі». Ми не боролися з її змістом думок. Ми дослідили, що саме її змушує до цього занурення, й поступово вона змогла переорієнтуватися на інше ставлення до процесу самопізнання - більш бережне і менш травматичне.
Які ідеї чи розробки західних колег у царині третьої хвилі здаються вам особливо цікавими або корисними? Що з цього, на вашу думку, варто або можна адаптувати для України?
Мені близький підхід когнітивно-поведінкової терапії тим, що він базується на наукових дослідженнях. Якщо якась техніка чи протокол емпірично підтверджений, це вже сильний аргумент на користь його застосування, незалежно від країни. Відповідно, більшість розробок третьої хвилі КПТ, якщо вони мають дослідницьке підґрунтя, можуть бути цілком релевантними й для України.
Особливо зараз, коли ми перебуваємо в стані війни, мені здається надзвичайно цінним саме те, що пропонує ACT: прийняття того, що не завжди можеш змінити, і фокусування на цінностях, які можна реалізовувати попри біль, втрати, обмеження. Це глибокі ідеї і вони дуже практичні. Не випадково ACT має окремі протоколи для роботи з хронічним болем, який, на жаль, для частини українських пацієнтів може стати реальністю. І саме тому, вважаю, ці розробки мають перспективу в нашій країні.
Що було найскладнішим для вас особисто в освоєнні третьої хвилі?
Мені справді було непросто змінити фокус мислення. Моя базова підготовка — це класична когнітивно-поведінкова терапія, де головний акцент робиться на зміні змісту думок. Перші два освітні проєкти, в яких я навчався, були саме з цієї «другої хвилі», а третій - зі схема-терапії, яка теж спрямована на трансформацію внутрішніх структур. Тому для мене природним було прагнення щось змінити - думку, переконання, установку.
ACT натомість пропонує інше: не змінювати думку, а змінити до неї ставлення. Це вимагало внутрішньої переорієнтації, і, чесно кажучи, я не завжди легко це сприймаю. Часто ACT використовую вибірково, наприклад, у роботі з тривожністю чи депресією. Але при цьому частина мене залишається вірною класичній моделі, яка хоче змінювати зміст.
Тобто у вас внутрішній конфлікт між двома підходами?
Так, можна сказати, що у мене дві терапевтичні частини. Одна хоче змінювати, а інша - приймати. І я не борюся з цим конфліктом. Навпаки, я дозволяю йому бути. А далі вже рішення приймаю залежно від клієнта.
У кінцевому підсумку це питання не про те, яка школа «краща», а про те, що буде справді ефективним у конкретному випадку. Іноді я починаю з когнітивного підходу — допомагаю людині побачити, що її думка не відповідає реальності, а тоді пропоную техніки ACT, щоб не повертатись до цієї думки знову і знову. Це, звісно, вже не «чиста» методика, це певна еклектика. Але я вірю, що така поєднаність - це не слабкість, а гнучкість. Вона дозволяє бути ефективним у найрізноманітніших ситуаціях.
Чи можна відразу починати навчатися третій хвилі КПТ? Чи обов’язково проходити першу і другу?
Так, можна починати навчання одразу з третьої хвилі - вона має власну методологію, яка суттєво відрізняється від попередніх хвиль. Іноді навіть буває корисніше не заглиблюватися надто в класичну когнітивну терапію, щоб не змішувати фокуси. Друга й третя хвилі в деяких аспектах суперечать одна одній, особливо у ставленні до змісту думок і цілей терапії. Тому їхнє поєднання не завжди просте й не завжди необхідне на старті.
В Україні елементи третьої хвилі часто вивчають у рамках чотирьохрічного проекту навчання КПТ в Українському інституті Когнітивно-поведінкової терапії. Але якщо подивитись на світовий контекст, то це різні напрями, з різними професійними асоціаціями, навчальними програмами та парадигмами. Тож ні, немає обов’язковості спочатку пройти першу й другу хвилю. Якщо вам близький світогляд і підхід третьої - цілком можна починати з неї.
А якщо подивитися на ці хвилі з позиції фахівця, яка з них виглядає найперспективнішою?
Це складне питання. Усе залежить від того, в яку сторону дивитися. Є підходи, зосереджені на діагнозі - під конкретний розлад розроблено специфічні протоколи. Це добре працює, і класична КПТ тут має сильні позиції. Але дедалі більше уваги сьогодні приділяється трансдіагностичним підходам, таким, що фокусуються не на розладі, а на загальних процесах, які можуть проявлятися у різних діагнозах.
ACT, наприклад, якраз і є таким трансдіагностичним підходом. Так само уніфікований протокол емоційної регуляції, це ще один приклад такого мислення. Я трохи знайомий із цим підходом, проходив навчання, але не занурювався глибоко. Вони обидва базуються на ідеї, що проблеми емоційної регуляції - це ядро багатьох психічних розладів, тож працювати потрібно саме з цими процесами.
На мою думку, за трансдіагностичними підходами - майбутнє. Вони гнучкіші, універсальніші, більше відповідають складності людського досвіду. Але важливо не забувати, що наразі класична когнітивно-поведінкова терапія продовжує залишатися дуже ефективною для багатьох запитів. І в Україні вона досі має фундаментальне значення, і як навчальна база, і як практичний інструмент.
А як би ви оцінили рівень доступності й якість навчання підходів третьої хвилі? Чи доступні вони для навчання в Україні?
Це залежить від конкретного підходу. Наприклад, навчальних програм з мета-когнітивної терапії я в Україні наразі не зустрічав. Що стосується діалектико-поведінкової терапії — навчання проводяться, є супервізії, готуються фахівці. Так само є майндфулнес-групи.
Для клієнтів, мабуть, найбільш відкритим напрямом є саме майндфулнес: таких груп багато, хоча й тут важливо знайти відповідного фахівця.
Якщо говорити про ACT, то останнім часом з’явилося дуже багато різних навчань. Але, на мою думку, їм бракує системності — це радше поодинокі курси, ніж цілісна послідовна програма.
Наскільки українська психологічна спільнота готова працювати в цій парадигмі? Чи відчуваєте інтерес до третьої хвилі серед колег?
Я зараз найбільше цікавлюся спільнотою ACT, і можу сказати, що загалом інтерес дуже великий. Усе це здебільшого розвивається під егідою Української асоціації когнітивно-поведінкової терапії, там є окремі секції з майндфулнесу, діалектико-поведінкової терапії, ACT. Але, наприклад, секції з мета-когнітивної терапії наразі немає.
На жаль, ця сфера ще не надто розвинута в Україні. Є й інші підходи, наприклад, compassion-focused therapy - для нього також немає окремої секції.
Але водночас відбуваються дуже цікаві речі. Є Європейська асоціація контекстуально-поведінкової терапії (ACBS), і в неї є українська філія - Ukrainian Central Region. Цей осередок активно розвивається, і за цим дуже надихає спостерігати. Уже багато фахівців приєдналися до спільноти, активно долучаються, організовують події і це справді тішить.
Коли Андрій Борисович Карачевський засновував Українську асоціацію когнітивно-поведінкової терапії, мені пощастило бути одним із її перших зареєстрованих членів. Ми обирали її назву та логотип. Це був дуже натхненний процес і зараз приємно бачити щось подібне в спільноті ACT.
Хочу ще звернути увагу на важливий момент: нещодавно в Україні було ухвалено закон про психотерапію. І, наскільки мені відомо, ACT поки що не входить до переліку офіційно визнаних доказових методів. Я сам не надто глибоко вник у всі деталі цього законодавчого процесу, але ситуація така: метод міжнародно визнаний, а в Україні — поки що ні. Тож сподіваюся, що розбудова цієї спільноти сприятиме й тому, що ACT буде поступово інтегрований і в українське законодавче поле.
Зараз триває розробка підзаконних актів до нового закону про психотерапію. Попередній текст був дуже загальний, рамковий, і ми, чесно кажучи, мало на нього впливали. Але зараз працюють робочі групи при Кабміні, і є надія, що ACT теж буде включено до переліку визнаних методів.
Можливо, його внесуть так само, як і інші підходи, адже процес ще триває - усе це на етапі громадського обговорення. Остаточна версія закону очікується, мабуть, ближче до кінця року. Тобто поки що нічого не завершено - усе в процесі.
І ще хотіла запитати: уявімо, що є колега, який лише нещодавно зацікавився третьою хвилею. З чого йому почати? Які перші кроки ви б порадили?
Почати варто з базового ознайомлення - почитати книжки або подивитися вебінари, які є у вільному доступі. Можна знайти лекції, інтерв’ю з авторами методів, тим більше, що всі вони живі, активно виступають, дають коментарі, і це справді цікаво. Особливо цінними є інтерв’ю з авторами підходів Стівеном Гейсом, Маршою Лайнеген, Полом Ґілбертом. Вони говорять про розвиток своїх методів, змінюють точки зору — це живе знання.
Щодо книжок - багато вже перекладено українською. Наприклад, книжка Стівена Гейса «Визволи свій розум і почни жити». Вона непроста, але дуже глибока. Також рекомендую українське видання «Як припинити долати неспокій і жити далі» Давид Цибенко та Костянтина Коробова - це перша українська книга з ACT.
Далі, якщо ви володієте англійською, є сенс шукати онлайн-курси безпосередньо на міжнародних платформах. Так, іноді вони коштують чимало, але бувають і безплатні або доступні для учасників спільнот.
Наступний крок - знайти й приєднатися до професійної спільноти. Це ключовий момент. Якщо ти в середовищі, де говорять про ACT чи DBT, ти природним чином у це занурюєшся. Там з’являється інформація про навчання, вебінари, наставництво. В Україні діє низка установ (Академія КПТ Оксани Марциняк-Дорош, Київський інститут “Я”), де час від часу проводяться навчання з різних підходів, зокрема і з діалектико-поведінкової терапії та АСТ.
Також можна приєднатися до Ukrainian Central Region - української філії Європейської асоціації контекстуально-поведінкової терапії. Це дуже активна спільнота, яка трохи вже відокремлюється від УАКПТ і працює автономно.
Мій викладач колись казав: якщо психолог вариться у власному соку — він у ньому й звариться. Тому треба не боятись виходити за межі. Це головне.
А скажіть, будь ласка, на вашу думку, наскільки третя хвиля КПТ є перспективною в Україні? Чи може вона стати головною, панівною, чи це навряд?
Панівною — навряд чи. Аарон Бек, засновник когнітивно-поведінкової терапії, створив у цій спільноті особливу атмосферу взаємоповаги, відкритого обміну думками, розвитку, що суперечить пануванню лише одного підходу, терапії, чи навіть хвилі. До самої смерті, а він прожив понад сто років, Бек залишався активним: рецензував книжки, писав статті. Його вплив величезний.
Але третя хвиля, на мою думку, вже посіла значне місце і займатиме ще більше. Бо вона працює з тим, чого не можна змінити. І для мене це глибша ідея, ніж прагнення змінити все. Вона працює з цінностями, з життям, яке варте того, щоб його прожити, попри труднощі.
Це дуже близьке мені відчуття. Якщо щось не можна змінити, то давайте це визнаємо, навчімося з цим жити. У психології багато парадоксів. Один із них - щоб іти далі, іноді треба прийняти. Бо коли ми не приймаємо - ми боремося. А борючись, ми часто застрягаємо. І тільки коли приймаємо, можемо рухатися далі. Прийняття - це не змирення. Це припинення боротьби, яка виснажує, але не допомагає. Це дуже важлива тема. І про неї можна говорити довго.
Читати більше
Залишити коментар
Зверніть увагу, що всі поля обов'язкові для заповнення.
Ваш email не буде опубліковано. Він буде використовуватись виключно для подальшої вашої ідентифікації.
Всі коментарі проходять попередню перевірку і публікуються тільки після розгляду модераторами.
Коментарі
Ваш коментар буде першим!