Де докази у «доказової терапії»?

У своїй резонансній статті Джонатан Шедлер ставить питання: чи дійсно КПТ заслуговує статусу «золотого стандарту», якщо її ефективність часто переоцінена, а дослідження виключають найскладніших пацієнтів?

Огляд статті Джонатана Шедлера Where is the Evidence for Evidence-Based Therapy? (джерело: Shedler J. (2015), адаптована версія 2018 р., jonathanshedler.com) дозволяє критично переосмислити саме поняття «доказовості», побачити обмеження RCT, публікаційні викривлення і зрозуміти, чому психодинамічна терапія також спирається на серйозну наукову базу.

Біографічна довідка

Джонатан Шедлер — клінічний психолог, викладач і дослідник. Відомий своїми публікаціями з психодинамічної терапії, діагностики особистості та оцінки ефективності психотерапевтичних підходів. Отримав докторський ступінь в Університеті Мічигану, викладав на медичному факультеті Університету Колорадо і був старшим науковим співробітником у The San Francisco Center for Psychoanalysis. Став широко відомий завдяки статті The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy у журналі American Psychologist (2010), де представив переконливі дані про результативність глибинної терапії.

«Доказовість» як ідеологія

У психотерапевтичному полі термін evidence-based therapy, «доказова терапія», сприймається як знак якості. Він асоціюється з науковою надійністю, високою ефективністю і сучасною клінічною практикою. Однак Джонатан Шедлер, клінічний психолог і дослідник, у своїй роботі показує, що це уявлення не відповідає реальності. Більше того, воно може слугувати не науковим, а ідеологічним цілям, обмежуючи свободу мислення, маргіналізуючи інші підходи і створюючи ілюзію наукової визначеності там, де її немає.

Шедлер стверджує, що під вивіскою «доказовості» у США і інших країнах просуваються переважно короткострокові, суворо протоколізовані варіанти когнітивно-поведінкової терапії (КПТ), тоді як інші напрями, в тому числі психодинамічна терапія, виключаються з поля зору.

Методологія RCT: кого саме ми лікуємо?

У рамках клінічних досліджень (RCT — randomised controlled trials) оцінюється ефективність терапії на вибірці пацієнтів. Однак, як показує Шедлер, переважна більшість досліджень виключає складних клієнтів — із суїцидальністю, коморбідними розладами, важким дитинством, тривалою історією страждань.

«До 80 % реальних пацієнтів психотерапії виключаються з вибірок, щоб зробити вибірку "досліджуваною"»¹.

У результаті формуються дані про «доказову» ефективність, які не мають відношення до реальної клінічної практики. Дослідження зручні статистично, але малоінформативні для терапевта, який працює в полі з живою, суперечливою людиною.

КПТ: ефективність, яка зникає

Шедлер розглядає конкретні дослідження ефективності КПТ, особливо в лікуванні депресії. Серед іншого він наводить дані масштабного дослідження Національного інституту психічного здоров’я США (NIMH):

• «Різниця між КПТ і плацебо за шкалою Гамільтона склала 1,2 бала — показник, який не є клінічно значущим»².
• «Тільки 24 % пацієнтів із групи КПТ досягли стійкої ремісії через 18 місяців»³.

Він ставить просте питання: якби антидепресант демонстрував таку ж статистику, чи був би він схвалений до використання? Швидше за все, ні. Проте КПТ продовжують просувати як «золотий стандарт».

Контрольні групи як викривлення

Щоб продемонструвати ефективність КПТ, у ряді досліджень створюються «контрольні» умови, які штучно занижують можливості інших підходів. Зокрема, терапевтам у цих групах забороняють обговорювати почуття клієнта, працювати з відносинами, давати інтерпретації. Це перетворює контрольну терапію на «фіктивну», тобто заздалегідь ослаблену форму допомоги.

Шедлер називає це науковою маніпуляцією, оскільки такі дослідження не порівнюють реальну КПТ з реальною альтернативою. Вони порівнюють КПТ з її карикатурою.

Публікаційне зміщення

Одна з серйозних проблем у науковій психотерапії — publication bias. Дослідження з позитивними результатами публікуються у 3–4 рази частіше, ніж з нейтральними або негативними⁴. У результаті створюється ілюзія, нібито КПТ має переконливу і стійку доказову базу, тоді як метааналізи, що враховують непубліковані дані, показують зниження ефекту на 50–75 %.

Це нагадує відомий феномен: якщо прибрати з поля зору невдачі, будь-яка справа виглядатиме успішною.

Що шукає людина, яка прийшла в терапію?

Шедлер підкреслює: клієнти рідко приходять у терапію, тому що «в них погані думки». Вони приходять через душевний біль, нестабільні стосунки, внутрішню роз'єднаність. Вони не хочуть замінити одні переконання іншими, вони хочуть, щоб їх зрозуміли, щоб їхні почуття були визнані і винесені в усвідомлення.

«Терапія — це не заміна думок, це контакт із собою. Люди шукають розуміння, а не протоколу».

Він критикує тенденцію зводити терапію до навчання стратегіям і технікам. Ефект може бути короткочасним, але рідко призводить до стійких змін у структурі особистості.

Доказова база психодинамічної терапії

Один із найсильніших аргументів Шедлера: сьогодні психодинамічна терапія також має RCT і метааналізи на свою підтримку⁵. Зокрема показано, що:

Психодинамічна терапія не поступається КПТ у короткостроковій перспективі.

У довгостроковій часто навіть перевершує її: ефект зберігається і посилюється через місяці та роки після завершення терапії.

Це важлива відмінність. КПТ орієнтована на усунення симптому, психодинамічна терапія — на трансформацію внутрішньої структури. Там, де КПТ працює «по поверхні», психоаналіз працює з основами.

Чому ж перемагає КПТ?

Відповідь, на думку Шедлера, лежить не у науковій площині, а в адміністративній. КПТ:

• простіше впровадити у страхові і державні системи,
• легше перевести в цифрові формати і додатки,
• зручніше адаптувати під «метрики успіху».

«Адміністраторам не потрібен терапевт, який думає. Їм потрібен виконавець алгоритму».

Таким чином, успіх КПТ пояснюється її відповідністю інституційним очікуванням, а не перевагою як методу.

І на завершення

Шедлер не відкидає КПТ, він виступає проти підміни наукової чесності риторикою і політикою. Він вимагає, щоб поняття «доказовість» не перетворювалося на інструмент виключення і стигматизації інших підходів.

«Справжня доказовість — це не те, що легко порахувати. Це те, що дійсно працює».

Для клініциста важливо не тільки спиратися на дослідження, але і вміти бачити їхні обмеження. А головне — залишатися в контакті з реальними пацієнтами, їхнім болем, їхньою історією і їхнім несвідомим.

Посилання

1.Westen D., Novotny C.M., Thompson-Brenner H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130(4), 631–663.

2.Cuijpers P., et al. (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychological Medicine, 40(2), 211–223.

3.Elkin I., et al. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Archives of General Psychiatry, 46(11), 971–982.

4.Turner E.H., et al. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358(3), 252–260.

5.Shedler J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98–109.