Где доказательства у «доказательной терапии»?

В своей резонансной статье Джонатан Шедлер задаёт вопрос: действительно ли КПТ заслуживает статус «золотого стандарта», если её эффективность часто переоценена, а исследования исключают самых сложных пациентов? 

Обзор статьи Джонатана Шедлера Where is the Evidence for Evidence-Based Therapy? (источник: Shedler J. (2015), адаптированная версия 2018 г., jonathanshedler.com) позволяет критически переосмыслить само понятие «доказательности», увидеть ограничения RCT, публикационные искажения и понять, почему психодинамическая терапия также опирается на серьёзную научную базу.

Биографическая справка

Джонатан Шедлер — клинический психолог, преподаватель и исследователь. Известен своими публикациями по психодинамической терапии, диагностике личности и оценке эффективности психотерапевтических подходов. Получил докторскую степень в Университете Мичигана, преподавал на медицинском факультете Университета Колорадо и был старшим научным сотрудником в The San Francisco Center for Psychoanalysis. Стал широко известен благодаря статье The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy в журнале American Psychologist (2010), где представил убедительные данные о результативности глубинной терапии.

«Доказательность» как идеология

В психотерапевтическом поле термин evidence-based therapy, «доказательная терапия», воспринимается как знак качества. Он ассоциируется с научной надёжностью, высокой эффективностью и современной клинической практикой.

Однако Джонатан Шедлер, клинический психолог и исследователь, в своей работе показывает, что это представление не соответствует реальности. Более того, оно может служить не научным, а идеологическим целям — ограничивая свободу мышления, маргинализируя другие подходы и создавая иллюзию научной определённости там, где её нет.

Шедлер утверждает, что под вывеской «доказательности» в США и других странах продвигаются преимущественно краткосрочные, строго протоколизированные варианты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), в то время как другие направления, в том числе психодинамическая терапия, исключаются из поля видимости.

Методология RCT: кого именно мы лечим?

В рамках клинических исследований (RCT — randomised controlled trials) оценивается эффективность терапии на выборке пациентов. Однако, как показывает Шедлер, подавляющее большинство исследований исключает сложных клиентов — с суицидальностью, коморбидными расстройствами, тяжёлым детством, длительной историей страданий.

"До 80 % реальных пациентов психотерапии исключаются из выборок, чтобы сделать выборку "исследуемой"¹.

В результате формируются данные о "доказательной" эффективности, которые не имеют отношения к реальной клинической практике. Исследования удобны статистически, но малоинформативны для терапевта, работающего в поле с живым, противоречивым человеком.

КПТ: эффективность, которая исчезает

Шедлер рассматривает конкретные исследования эффективности КПТ, особенно в лечении депрессии. Среди прочего он приводит данные масштабного исследования Национального института психического здоровья США (NIMH):

• "Разница между КПТ и плацебо по шкале Гамильтона составила 1,2 балла — показатель, который не является клинически значимым"².
• "Только 24 % пациентов из группы КПТ достигли устойчивой ремиссии спустя 18 месяцев"³.

Он задаёт простой вопрос: если бы антидепрессант демонстрировал такую же статистику, был бы он одобрен к использованию? Скорее всего, нет. Однако КПТ продолжает продвигаться как "золотой стандарт".

Контрольные группы как искажение

Чтобы продемонстрировать эффективность КПТ, в ряде исследований создаются "контрольные" условия, которые искусственно занижают возможности других подходов. В частности, терапевтам в этих группах запрещается обсуждать чувства клиента, работать с отношениями, давать интерпретации. Это превращает контрольную терапию в "фиктивную", то есть заранее ослабленную форму помощи.

Шедлер называет это научной манипуляцией, поскольку такие исследования не сравнивают реальную КПТ с реальной альтернативой. Они сравнивают КПТ с её карикатурой.

Публикационный сдвиг

Одна из серьёзных проблем в научной психотерапии — publication bias. Исследования с позитивными результатами публикуются в 3–4 раза чаще, чем с нейтральными или негативными⁴. В результате создаётся иллюзия, будто КПТ обладает убедительной и устойчивой доказательной базой, тогда как мета-анализы, учитывающие непубликованные данные, показывают снижение эффекта на 50–75 %.

Это напоминает известный феномен: если убрать из поля зрения неудачи, любое дело будет выглядеть успешным.

Что ищет человек, пришедший в терапию?

Шедлер подчёркивает: клиенты редко приходят в терапию, потому что "у них плохие мысли". Они приходят из-за душевной боли, неустойчивых отношений, внутренней разобщённости. Они не хотят заменить одни убеждения другими, они хотят, чтобы их поняли, чтобы их чувства были признаны и вынесены в сознание.

"Терапия — это не замена мыслей, это контакт с собой. Люди ищут понимания, а не протокола".

Он критикует тенденцию сводить терапию к обучению стратегиям и техникам. Эффект может быть кратковременным, но он редко приводит к устойчивым изменениям в структуре личности.

Доказательная база психодинамической терапии

Один из сильнейших аргументов Шедлера: сегодня психодинамическая терапия также имеет RCT и мета-анализы в своей поддержке⁵. В частности, показано, что:

• Психодинамическая терапия не уступает КПТ в краткосрочной перспективе.
• В долгосрочной и вовсе часто превосходит её: эффект сохраняется и усиливается спустя месяцы и годы после завершения терапии.

Это важное отличие. КПТ ориентирована на устранение симптома, психодинамическая терапия — на трансформацию внутренней структуры. Там, где КПТ работает «по поверхности», психоанализ работает с основаниями.

Почему же побеждает КПТ?

Ответ, по мнению Шедлера, лежит не в научной плоскости, а в административной. КПТ:

• проще внедрить в страховые и государственные системы,
• легче перевести в цифровые форматы и приложения,
• удобнее адаптировать под "метрики успеха".

"Администраторам не нужен терапевт, который думает. Им нужен исполнитель алгоритма".

Таким образом, успех КПТ объясняется её соответствием институциональным ожиданиям, а не превосходством как метода.

И в заключение

Шедлер не отвергает КПТ, он выступает против подмены научной честности риторикой и политикой. Он требует, чтобы понятие "доказательность" не превращалось в инструмент исключения и стигматизации других подходов.

"Настоящая доказательность — это не то, что легко посчитать. Это то, что действительно работает".

Для клинициста важно не только опираться на исследования, но и уметь видеть их ограничения. А главное — оставаться в контакте с реальными пациентами, их болью, их историей и их бессознательным.

Ссылки

1. Westen D., Novotny C.M., Thompson-Brenner H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological Bulletin, 130(4), 631–663.

2. Cuijpers P., et al. (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychological Medicine, 40(2), 211–223.

3. Elkin I., et al. (1989). National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Archives of General Psychiatry, 46(11), 971–982.

4. Turner E.H., et al. (2008). Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. New England Journal of Medicine, 358(3), 252–260.

5. Shedler J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98–109.