Чи має право психолог у системі МОЗ “не фіксувати” дані в медичній документації на прохання клієнта?

У роботі психологів, які надають допомогу в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, питання конфіденційності постає особливо гостро. Одна з найпоширеніших ситуацій: клієнт просить не записувати інформацію про консультацію в його медичну картку. Причини таких прохань різні: страх розголошення особистих тем, небажання, щоб роботодавець чи родичі дізналися про звернення до психолога, або прагнення уникнути формальної «медичної історії».

Чи має право психолог піти назустріч клієнту та не внести дані про консультацію? Відповідь залежить від норм чинного законодавства, наказів МОЗ та етичних стандартів професії.

Законодавчі вимоги

Психологи, які працюють у системі охорони здоров’я, формально є медичними працівниками і підпадають під дію загальних правил для медичних спеціалістів.

Стаття 78 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (№ 2801-XII) прямо вказує: «Медичні та фармацевтичні працівники зобов’язані вести медичну документацію, встановлену законодавством, дотримуватися вимог професійної етики, забезпечувати збереження лікарської таємниці». 

Ця норма означає, що психолог не може повністю відмовитися від внесення даних про консультацію, адже це порушить обов’язок ведення документації.

Водночас стаття 39¹ цього ж закону встановлює право клієнта на конфіденційність:
«Кожен пацієнт має право на таємницю про стан свого здоров’я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також відомості, одержані при медичному обстеженні».

Це створює баланс: психолог зобов’язаний зробити запис, але закон дозволяє звести його до мінімуму, щоб захистити приватність клієнта.

Наказ МОЗ № 110 та форми документації

Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 110 від 14.02.2012 затвердив форми первинної облікової документації. Для психологів, які працюють в амбулаторних умовах, ключовою є форма № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого», для стаціонару — форма № 003/о.

У формі № 025/о обов’язковими є поля: дата звернення, характер скарг, загальний стан пацієнта, проведені заходи. Інструкція до форми прямо забороняє залишати ці поля порожніми. Це означає, що відсутність запису про консультацію — не просто етичне, а й формальне порушення наказу МОЗ.
 

Коментар юриста

Адвокат із медичного права Олена Ковальчук зазначає:

«Психолог у системі МОЗ не має права повністю відмовитися від внесення запису на прохання клієнта. Це суперечить ст. 78 Закону та наказу МОЗ № 110. Але обсяг інформації не регламентований детально: достатньо зафіксувати факт консультації, дату та короткий опис стану без розкриття особистих тем. Це дозволяє дотримати і закон, і право пацієнта на конфіденційність, гарантоване ст. 39¹».

Юрист також радить узгоджувати підхід із керівництвом закладу:

«Якщо психолог практикує мінімальне документування, важливо, щоб це було прописано у внутрішніх правилах закладу. Це знімає ризики дисциплінарних претензій».

Практика: як виглядає мінімальний запис?

Клієнт просить: «Не пишіть у картку нічого особистого». Психолог має зробити запис у межах закону: «29.07.2025 (число умовне). Консультація психолога. Загальний стан: підвищений рівень емоційної напруги. Надано психологічну підтримку».

Такий запис відповідає наказу МОЗ і водночас не розкриває теми розмови чи особистих деталей.

Що повинен пам’ятати психолог у системі МОЗ

• Медична документація є обов’язковою для кожної консультації (ст. 78 Закону).
• Пацієнт має право на конфіденційність, що дозволяє обмежувати обсяг записів (ст. 39¹).
• Наказ МОЗ № 110 регламентує заповнення форм № 025/о та № 003/о.
• Повна відсутність запису розцінюється як службове порушення.
• Мінімізація даних — законний спосіб захисту приватності клієнта.

Психолог у системі МОЗ не може «не фіксувати» консультацію на прохання клієнта. Закон вимагає вести медичну документацію, але дає можливість робити це так, щоб зберегти конфіденційність. Мінімальні нейтральні записи дозволяють дотримати баланс між вимогами державних стандартів та етикою професії.