Терапевтическая история как проводник. Аналитически-ориентированная терапия с девочкой с симптомами ОКР

Наш постоянный автор, аналитически ориентированный психолог, кандидат педагогических наук, кандидат в аналитики IAAP от УЮА Ольга Бернацкая, делится опытом работы с 12-летней девочкой с обсессивно-компульсивными симптомами.

Специалиста создает его практика. До начала войны в 2022 году моя частная практика состояла из работы со взрослыми онлайн и офлайн, а также всегда в ней присутствовало 2-3 ребенка возраста 6-9 лет и пару подростков 13-17 лет.

Моя практика началась с работы в школе и работы с детьми, больше – диагностической, гораздо меньше консультативной. Но когда моя карьера в образовании закончилась, я уже четко понимала, что готова заниматься именно консультативной практикой. Так я начала свое обучение психодинамической психотерапии и проходила его там, где только было возможно и насколько хватало денег. Но постепенно в моей индивидуальной работе взрослых становилось все больше, а детей и подростков - все меньше. С одной стороны, сама ситуация не способствовала, так как я больше не работала в школе, а с другой – с детьми нужен был особый язык и особый внутренний «контейнер», чтобы вместить все переживания и ребенка, и его семьи. Ведь ребенок не обращается к психологу сам – его приводят родители.

Когда началась война, я оказалась в эмиграции, а мой кабинет стал виртуальным. Я слышала от коллег, что некоторые продолжают работать с детьми онлайн, но я была уверена, что с ребенком нужен живой контакт присутствия. И, как часто бывает, как только ты принимаешь какое-то решение, жизнь тебе подбрасывает новый опыт. Так в мою практику одновременно пришли две девочки 12-ти лет – одна онлайн, а со второй развернулась целая история.

Папа девочки написал обращение в общую группу в соцсетях, и я предложила свою помощь. Мы обсудили с родителями формат нашего знакомства и договорились о первой встрече. Со слов родителей я узнала, что их семья три месяца назад выехала из Украины. Девочка, состояние которой вызывало тревогу, старшая в семье из 3-х детей. Есть сестра 8 лет и брат 1 год. После начала полномасштабной войны семья проживала за городом в частном доме вместе с родителями отца. После переезда в другую страну девочка через две недели была отправлена в школу, потому что «сама захотела», дома было скучно. Уроки начинались во 2-ю смену, но она должна была приходить в школу на 10.00 на дополнительные занятия и возвращаться в 19.30. Ее замедленный темп вызывал насмешки у детей. Это ее больно ранило.

Тревогу родителей вызвало определенное изменение поведения девочки. Родители даже считали его началом сложностей подросткового возраста. Я же поняла, что все гораздо сложнее. 

У их дочери все обычные процессы – гигиена, прием пищи, подъем утром или укладывание спать занимали невероятное количество времени. Она могла целый час чистить зубы, три часа завтракать, одно и тоже действие повторять много раз, по сантиметру одевать на себя вещи или снимать их с себя, потому что «что-то ей так говорит, что так правильно». При этом она не называла вещи своими именами, перестала обращаться к родителям со словами «мама-папа». Особую сложность вызывали вопросы гигиены – она стала мочиться в трусы, потому что долго терпела, и даже, если ее подводили к туалету, медленно раздевалась, словно не могла вообще двигаться, и могла описаться. За полгода наблюдалось сильное снижение веса, она сама не могла касаться еды, ее нужно было кормить с ложечки. Ходила и двигалась очень осторожно, словно боялась наступать. После того, как ляжет или сядет, не могла встать, словно не владела собственным телом, по многу раз переспрашивала одно и то же.

Все это сопровождалось острой реакцией на шум, пристальным рассматриванием своего тела при раздевании, в особенности ног; а также компульсивным обдиранием ногтей, обрыванием ресниц и бровей. На улице она оборачивалась, оглядывалась, словно кого-то боялась увидеть. Такое же поведение периодически наблюдалось дома, и тогда она не могла зайти на кухню или в комнату. Многие процессы откладывались «на потом»; еда оставлялась «для кого-то». При ней нельзя было произносить слова, обозначающие части тела, телесные реакции и процессы гигиены. На момент обращения она потеряла интерес ко всему, что развлекало раньше.

Когда родилась сестра, ей было 4 года, проявились истерики с громким плачем. Родители не обратили на это особого внимания. Некоторое усиление навязчивостей было замечено также год назад, после рождения младшего брата.

В целом она росла спокойной и послушной девочкой. В 2 года 10 месяцев пошла в сад, рано начала говорить, была приучена к горшку до 2-х лет, занималась в центре раннего развития, рано стала читать, индивидуально занималась английским с 3-х лет, продолжала заниматься онлайн до появления симптомов. До войны занималась лепкой и вокалом. При этом она не общительная, не было друзей или близкой подружки среди сверстников, к родителям не проявляла особой привязанности.

При сборе данных анамнеза я сделала вывод, что девочка астеничная, хрупкая, ранимая, восприимчивая, закрытая. Папа назвал ее «интровертом». Отмечалось также, что она склонна к старательности и перфекционизму, свои желания проявляет неуверенно, настоять на своем не может. Первое травмирующее событие – рождение средней сестры произошло в возрасте «эдипальных истерик», когда ей исполнилось 4 года. Я подумала, что чтобы завоевать внимание матери, необходимо было «очень сильно стараться».

Потом началась война, семья переехала жить за город, тревога родителей усиливалась. После рождения младшего брата год назад состояние навязчивых ритуалов через замедление реакций усилилось. Родители не выдерживали, раздражались. Отец не выдерживал и срывался, пытался ускорить ее действия, это вызывало слезы, возврат на исходное место, чтобы все сделать в том медленном темпе, котором ей хотелось.

Ее замедленный темп, незнание нового языка вызывали насмешки в школе. Учеба на новом языке без предварительной языковой подготовки и большая нагрузка из-за длительного нахождения в социуме оказались разрушительными, поэтому ее склонности к навязчивостям усилились.

Мы договорились с родителями о первой встрече. Я еще не понимала, будут ли родители готовы продолжать терапевтические сеансы. Но где это могло происходить? На территории девочки? Точно нет. Приглашать к себе мне тоже не хотелось. Первые встречи стали происходить в кафе, рано утром, пока еще нет посетителей.

При первом знакомстве меня встретила тоненькая светленькая, с длинными прямыми волосами девочка, с открытым взглядом и улыбкой. Сразу родилась ассоциация «Алиса в стране Чудес». Она была доброжелательна, контакту доступна, эмоции проявляла в соответствие с ситуацией, зрительный контакт поддерживала. Мне важно было познакомиться и вступить в диалог, вызвать доверие. Она боялась брать в руки карандаш, как будто он мог ее обжечь, и еле-еле притрагивалась к картинкам или альбому. Но все же наш диалог состоялся. Я предложила несколько диагностических рисунков, и меня удивило то, что на рисунок, на который дети ее возраста тратят обычно до 10 минут, ей потребовалось все 45 минут и еще всю следующую встречу. Я поняла, что на данном этапе не может быть и речи об игровых или проективных заданиях. Она медленно и односложно говорила, очень медленно двигалась, но наш контакт состоялся и встречи продолжились.

Мы заключили с родителями терапевтический договор о проведении сеансов детской психотерапии, обсудили все необходимые формальности. До этого семья не сталкивалась с психологом, поэтому нужно было детально рассказать, как ведется такая работа и каким будет наше сотрудничество. Далее мы вместе стали искать украинского психиатра, который сможет консультировать онлайн. Параллельно я отслеживала динамику поведения на встречах и обсуждала со своим супервизором все нюансы анамнеза и своей терапевтической гипотезы.

Но время шло, симптом усиливался, а здесь в эмиграции не было ни кабинета, ни набора игровых и стимульных материалов, и я не могла обеспечить надежное пространство. Но я все же решилась проводить встречи в своей гостиной. Это нарушало все правила такой работы, но выхода другого у меня не было. Я не знала, какие эмоции будут распакованы в ходе нашей работы. Обычно с детьми провожу 45-минутный сеанс, а с этой девочкой мы начали с 60 минут, и то, с большим трудом удавалось установить диалог, предложить какое-то простое действие и прийти к его завершению, по ходу отразив проявившиеся чувства.

И тут появилась идея. Я вспомнила книгу «Жила была девочка, похожая на тебя» Бретт Дорис, в которой был описан метод составления терапевтических историй. Я стала описывать симптомы моей юной клиентки и переводить их в метафору, а потом получалась терапевтическая история. Эту историю я читала прямо на сеансе. И я увидела отклик в ее глазах. Она пока еще не могла проявлять спонтанность, создавать иллюстрации или сама выбирать игру, но она могла слушать. Такое впечатление, что она регрессировала на уровень одного года. Я задавала ей простые вопросы, как она представляет персонажа или что бы он сделал, и получала от нее односложные ответы, а потом создавала иллюстрации с помощью чата GPT и на следующий раз показывала ей. И это вызывало приятные эмоции и вовлеченность.

Так родилась книжка коротких терапевтических историй «Твоя река жизни, или сказка о девочке, которая все хотела делать правильно». Какое-то время наши встречи начинались именно с них.

«Когда-то в волшебной стране жила девочка по имени Лея. Она была умной, доброй и очень внимательной. Но у Леи был один секрет, который она никому не рассказывала. У нее было ощущение, что внутри нее живут невидимые часы, которые шли слишком медленно. Вокруг все спешили, двигались, смеялись, а Лея чувствовала, что не успевает.

Однажды ночью, когда Лея лежала в постели, в комнату вошел мягкий свет, и перед ней появилась маленькая искрящаяся фея.

- Здравствуй, Лея, - сказала фея. -Я - фея Времени. Я пришла к тебе, потому что чувствую, что твои внутренние часы застыли…»

Так появились на свет короткие истории: «Тайна застывших часов», «Пещера забытых слов», «Река Зеркал», «Хранительница Ручья», «Путь к ручью чистоты», «Великая река жизни» и другие.

Эти истории описывали маленькую растерянную девочку и фею- проводника, которая берет за руку и проводит к пониманию изменений в своем теле, к осознанию разных внутренних голосов и собственных побуждений, к праву сказать «да» или «нет», к пониманию оттенков своих переживаний, к встрече с переживанием тревоги или страха, к способности злиться.

Психиатр назначил лечение. Родителям удалось приобрести лекарства. Но одни симптомы исчезли, другие появились. Из тихой, почти недвижимой девочки появилась постоянно возбужденная, двигающаяся как вихрь, с вокализациями и невозможностью молчать девица. Назначение психиатр откорректировал, состояние со временем стабилизировалось. Постепенно на наших встречах стали появляться рисунки и сюжеты, пока еще как у 5-ти летнего ребенка и в ответ на мои предложения.

Со временем мне удалось заказать некоторые игры и стимульные игровые материалы из моего кабинета в Украине, чтобы было с чем взаимодействовать на сеансах, но что-то пришлось создавать прямо здесь. Так, например, в начале каждого сеанса разговор возникал благодаря «волшебному мешочку». Из него доставались 3 камушка по очереди: белый, черный или неровной формы серый. В ответ нужно было вспомнить, что за неделю было «хорошего», «плохого» или «удивительного». Позже ассортимент камушков пришлось расширить, чтобы добавить другие оттенки переживаний.

Спустя пару месяцев появились игры и больше возможностей для спонтанности. Моя юная клиентка уже могла выбирать, что она хочет делать на сеансе. 

Сегодня, спустя 8 месяцев, в ней уже больше спонтанности, она не ограничена в своих движениях, может свободно говорить о своих впечатлениях, коммуникация в школе наладилась, а дома она проявляет много взрослого поведения, но при этом способна и конфронтировать – с сестрой или родителями.

За этот год она сильно выросла и изменилась. Ушла навязчивое выдергивание бровей и ресниц, появилось желание проводить время с младшим братом, вернулся интерес к выпечке (ей нравилось этим заниматься с 9-ти лет), она стала сама по своей инициативе что-то делать по домашним заданиям из украинской школы.

Прием препаратов продолжается, и в связи с этим появился сильный аппетит. Теперь стоит вопрос, как удержать нормальный обмен веществ и не навредить самооценке из-за набора лишнего веса, как сделать процесс еды осознанным, а не симптоматичным.

Прием некоторых препаратов может повышать аппетит у некоторых пациентов за счет изменений в регуляции серотонина — нейромедиатора, связанного как с настроением, так и с регуляцией насыщения. Возможны нарушения метаболизма глюкозы, что тоже провоцирует чувство голода.

С психологической точки зрения у детей с ОКР часто наблюдается повышенное тревожное напряжение, которое может подавлять чувство голода. После начала лечения и снижения тревоги, особенно если препарат начинает действовать эффективно, может возникать отложенный «компенсаторный» аппетит - организм «догоняет» упущенное. Также возможно появление эмоционального переедания: еда становится способом саморегуляции в моменты остаточной тревоги или дискомфорта.

12 лет - это период пубертата. Повышается уровень эстрогенов, прогестерона, гормона роста - всё это может усилить аппетит и способствовать отложению жира. Комбинация гормональной перестройки и медикаментозного лечения часто приводит к быстрым изменениям в весе.

Что важно наблюдать: насколько быстро и насколько сильно растёт вес? Присутствует ли компульсивное переедание, приступы неконтролируемого голода? Есть ли эмоциональные изменения (например, вина, стыд после еды, растущее недовольство телом)? Проверить уровень глюкозы, липидный профиль, гормоны щитовидной железы и инсулинорезистентность (по показаниям врача).

Некоторая поведенческая симптоматика осталась, и моя клиентка уже может ее замечать и описывать. Она может оглядываться, как будто бы проверять или искать глазами что-то, может несколько раз возвращаться, чтоб проверить себя или повторить уже выполненное действие. 

В завершение, хотелось бы подытожить, с каким контекстом пришлось работать и из каких этапов состояла наша работа в этом году.

Общие контексты, влияющие на состояние девочки

Эмиграция: потеря привычной среды, языковой и культурной идентичности, друзей, ритмов — это травма утраты мира, особенно для старших детей, несущих на себе часть «ответственности» за младших.

Позиция старшей дочери: часто — «маленькая взрослая», с неосознанным чувством вины, гиперответственности, контролирующим поведением. Может формироваться комплекс «должна быть сильной», вытесняющий эмоции.

Психосоматические и тревожные симптомы: трудности с утренним пробуждением могут быть связаны со страхом возвращения в реальность, отказом идти туда, где нет внутреннего смысла или безопасности. Проверка «туда ли она попала» - симптом дереализации или обсессивного ритуала, связанного с потерей ощущения «опоры» и «дома». «Туман в голове» после школы - перегрузка психики, часто встречается при ОКР и при высоком сенсорном напряжении. Повышенный аппетит и дневной сон - защитные механизмы: тело «заземляет» психику.

Цель аналитической работы: не просто устранить симптомы, а помочь девочке выстроить внутреннюю опору, восстановить контакт с собой, телом, эмоциями, а также дать символическую поддержку процессу взросления и адаптации.

1. Установление символического пространства

Построение доверия через игру, рисование, образы, сказки, работу с песочницей. Создание устойчивой символической рамки: «Ты здесь не одна», «Здесь можно быть настоящей». Психологический инструмент: Создание «внутреннего дома» — сначала в игре, затем через образы. Это помогает восстановить чувство принадлежности и ориентации в мире.

2. Исследование симптомов как языка бессознательного

Трудности подъема по утрам - как символ отказа двигаться в «жизнь», возможно, отражали конфликт между потребностью «быть живой» и страхом за себя или близких. Проверка «где я» - может быть проявлением архетипического образа «потерянности», и чтобы его компенсировать необходимо было ввести образ Ведущего (в сказке, в рисунке, в активном воображении). Туман, сонливость, переедание как симптомы можно рассматривать как реакции на психическую перегрузку, также как сигнал тела: «мне слишком много впечатлений». Это мы пытались исследовать не как «проблему», а как сигнал о переизбытке тревоги.

3. Работа с архетипами и образами

Включение активного воображения: работа с образом «тумана», «пробуждения», «комнаты, когда ты вдруг не знаешь, где ты», «проводника» и т.д. Использование сказок и метафор, как инструментов для опосредованного выражения страха, растерянности, желания сбежать. Работа с архетипом Матери и архетипом Самости через фигуры Внутреннего Защитника, восстановления чувства «покоя внутри».

4. Телесная и эмоциональная интеграция

Поддержка контакта с телом: «Что сейчас чувствует твоё тело?» - возвращение ощущений, укрепление «Эго» через телесную осознанность. Выражение эмоций через арт-терапию, телесно-эмоциональные практики.

5. Работа с семьей

Разговор с родителями о позиции старшей дочери: снижение давления ожиданий, формирование пространства «быть ребенком», снятие гиперответственности старшей по рождению дочери; развитие эмоционального интеллекта у всей семьи и легализации негативных эмоций - гнева, раздражения, злости и др. Объяснение, что эмоции ребенка - это язык адаптации, а не просто «леность», «нежелание» или «проблема».

Что может быть ресурсом в терапии:

Образ животного (в активном воображении) - защитника, проводника, дающего силу. Символические рисунки: «Как выглядит утро, когда ты не хочешь вставать?» - «Какое утро тебе было бы по душе?». Работа с образом «тела, которое хочет спать, есть и прятаться» - уважение к телесному посланию, а не борьба с ним. Сны, если появляются - как навигация бессознательного.

Отличительные особенности проведения сеансов детской аналитически-ориентированной психотерапии:

• Цель  - не устранение симптома, а понимание его как символа (с позиции детского психолога).
• Глубинная  символическая работа: важно прожить, прочувствовать, интегрировать.
• Длительность и глубина: это не быстрая помощь, а путь личной трансформации.
• Диалог с бессознательным для развития доверия себе: активная роль снов, фантазий, искусства, телесных ощущений без интерпретации.

Я много думаю о том, как много факторов сошлись вместе и спровоцировали обострение симптоматики обсессивно-компульсивного расстройства. 

Был большой соблазн пойти по поведенческой модели и рассказывать девочке, что она «должна» думать или во что «должна» верить, а какие мысли внутри себя игнорировать. Но я чувствовала, что это абсолютно бесполезно. И первый шаг был – найти и создать символическое пространство и символического проводника. В этом помогла терапевтическая история, написанная специально для этой девочки. Теперь внутри нее появилась способность самонаблюдения. 

Весь этот год работа была посвящена укреплению и развитию Эго, чтобы моя клиентка могла выдерживать тревогу без усложнения симптоматики и не убегала от процессов взросления. 

Наша работа продолжается.