Терапевтична історія як провідник. Аналітично орієнтована терапія з дівчинкою із симптомами ОКР

Наша постійна авторка, аналітично орієнтований психолог, кандидат педагогічних наук, кандидат в аналітики IAAP від УЮА Ольга Бернацька ділиться досвідом роботи з 12-річною дівчинкою із обсесивно-компульсивними симптомами. 

Тато дівчинки написав повідомлення у загальну групу в соцмережах, і я запропонувала свою допомогу. Ми обговорили з батьками формат нашого знайомства й домовилися про першу зустріч. Із розповіді батьків я дізналася, що їхня родина три місяці тому виїхала з України. Дівчинка, стан якої викликав тривогу, старша з трьох дітей у сім’ї. Є сестра восьми років і брат одного року. Після початку повномасштабної війни родина жила за містом у приватному будинку разом із батьками батька. Після переїзду в іншу країну дівчинку вже за два тижні відправили до школи, бо вона «сама захотіла», їй було нудно вдома. Уроки починались у другу зміну, але вона мала приходити до школи на 10:00 на додаткові заняття й поверталася додому о 19:30. Її повільний темп викликав насмішки з боку інших дітей. Це її боляче ранило.

Тривогу батьків викликала помітна зміна в поведінці дівчинки. Вони вважали, що це початок складного підліткового періоду. Я ж зрозуміла, що все набагато складніше.
У їхньої доньки всі звичні процеси — гігієна, прийом їжі, ранковий підйом або відхід до сну, займали надзвичайно багато часу. Вона могла годину чистити зуби, три години снідати, багато разів повторювати одну й ту саму дію, по сантиметру одягати або знімати з себе речі, бо «щось їй каже, що так правильно». При цьому вона не називала речі своїми іменами, перестала звертатися до батьків словами «мама» і «тато».

Особливу складність викликали гігієнічні питання. Вона почала мочитися в білизну, бо довго терпілила, і навіть коли її підводили до туалету, повільно роздягалася, ніби взагалі не могла рухатися, й могла описатися. За пів року спостерігалося сильне зниження ваги, вона не могла торкатися до їжі — її доводилося годувати з ложечки. Ходила і рухалася дуже обережно, ніби боялася наступати. Після того як лягала або сідала — не могла встати, ніби не володіла своїм тілом, багаторазово перепитувала одне й те саме.

Усе це супроводжувалося гострою реакцією на шум, пильним розгляданням свого тіла під час роздягання, особливо ніг, а також компульсивним обгризанням нігтів, вириванням вій та брів. На вулиці вона озиралася, ніби боялася когось побачити. Таку саму поведінку періодично спостерігали й удома — тоді вона не могла зайти на кухню або до кімнати. Багато процесів відкладалися «на потім», їжа залишалася «для когось». У її присутності не можна було вимовляти слова, що позначають частини тіла, тілесні реакції та гігієнічні процеси. На момент звернення вона втратила інтерес до всього, що раніше приносило задоволення.

Коли народилася сестра, їй було 4 роки, тоді з’явилися істерики з гучним плачем. Батьки не надали цьому особливого значення. Деяке посилення нав’язливостей спостерігалося також рік тому, після народження молодшого брата.

Загалом вона росла спокійною і слухняною дівчинкою. У 2 роки й 10 місяців пішла в садочок, рано почала говорити, була привчена до горщика до 2 років, займалася в центрі раннього розвитку, рано навчилася читати, індивідуально вивчала англійську з 3 років, і продовжувала займатися онлайн до появи симптомів. До війни займалася ліпленням і вокалом. При цьому вона не була товариською, не мала друзів або близької подруги серед однолітків, до батьків не виявляла особливої прихильності.

Під час збирання анамнезу я дійшла висновку, що дівчинка астенічна, крихка, ранима, вразлива, замкнена. Тато назвав її «інтровертом». Також відзначалася схильність до старанності й перфекціонізму, свої бажання вона висловлювала невпевнено, не могла настояти на своєму. Перша травмуюча подія, народження молодшої сестри, відбулася у віці «едіпальних істерик», коли їй було 4 роки. Я подумала, що щоб завоювати увагу матері, потрібно було «дуже сильно старатися».

Потім почалася війна, родина переїхала жити за місто, тривога батьків посилилася. Після народження молодшого брата рік тому стан нав’язливих ритуалів через уповільнені реакції погіршився. Батьки не витримували, дратувалися. Батько зрився, намагався пришвидшити її дії — це викликало сльози, повернення до початкового положення, щоб усе зробити в тому повільному темпі, як їй хотілося.

Її повільність і незнання нової мови викликали насмішки в школі. Навчання новою мовою без попередньої мовної підготовки і велике навантаження через тривале перебування в соціумі стали для неї руйнівними, тож її схильність до нав’язливих дій ще більше посилилася.

Ми домовилися з батьками про першу зустріч. Я ще не розуміла, чи будуть батьки готові продовжувати терапевтичні сеанси. Але де це могло відбуватися? На території дівчинки? Точно ні. Запрошувати до себе мені також не хотілося. Перші зустрічі почали проходити в кафе — рано вранці, поки ще не було відвідувачів.

Під час першого знайомства мене зустріла тендітна світловолоса дівчинка з довгим прямим волоссям, відкритим поглядом і усмішкою. Одразу виникла асоціація з «Алісою у Дивокраї». Вона була доброзичлива, відкрита до контакту, емоції виражала відповідно до ситуації, зоровий контакт підтримувала. Для мене було важливо познайомитися й увійти в діалог, викликати довіру. Вона боялася брати до рук олівець, ніби той міг її обпекти, і ледве торкалася до картинок чи альбому. Але діалог усе ж відбувся. Я запропонувала кілька діагностичних малюнків, і мене здивувало, що на один із них, який діти її віку зазвичай малюють за 10 хвилин, їй знадобилися всі 45 хвилин і ще вся наступна зустріч. Я зрозуміла, що на цьому етапі не може бути й мови про ігрові чи проєктивні завдання. Вона говорила повільно й односкладово, рухалася дуже повільно, але наш контакт відбувся, і зустрічі продовжилися.

Ми уклали з батьками терапевтичний договір на проведення сеансів дитячої психотерапії, обговорили всі необхідні формальності. До цього родина не мала досвіду взаємодії з психологом, тому потрібно було детально пояснити, як відбувається така робота і яким буде наше співробітництво. Далі ми разом почали шукати українського психіатра, який зможе консультувати онлайн. Паралельно я відстежувала динаміку поведінки на зустрічах і обговорювала зі своїм супервізором усі нюанси анамнезу та власної терапевтичної гіпотези.

Але минав час, симптом посилювався, а тут, в еміграції, не було ані кабінету, ані набору ігрових і стимулюючих матеріалів, і я не могла забезпечити надійний простір. Та я все ж таки наважилася проводити зустрічі у своїй вітальні. Це порушувало всі правила такої роботи, але іншого виходу в мене не було. Я не знала, які емоції будуть розпаковуватись у процесі нашої роботи. Зазвичай із дітьми я проводжу 45-хвилинний сеанс, а з цією дівчинкою ми почали з 60 хвилин, і навіть за цей час з великими труднощами вдавалося встановити діалог, запропонувати якесь просте завдання й довести його до завершення, паралельно віддзеркалюючи проявлені почуття.

І тут з’явилася ідея. Я згадала книжку Доріс Бретт «Жила-була дівчинка, схожа на тебе», у якій було описано метод створення терапевтичних історій. Я почала описувати симптоми моєї юної клієнтки, перекладаючи їх на мову метафори і у результаті виходила терапевтична історія. Я читала її прямо на сеансі. І я побачила відгук в її очах. Вона ще не могла виявляти спонтанність, створювати ілюстрації чи самостійно обирати гру, але вона могла слухати. Здавалося, що вона регресувала до рівня одного року. Я ставила їй прості запитання: як вона уявляє персонажа або що б він зробив і отримувала односкладові відповіді, а потім створювала ілюстрації за допомогою чату GPT і показувала їй на наступній зустрічі. Це викликало приємні емоції й залученість.

Так народилася збірка коротких терапевтичних історій «Твоя ріка життя, або казка про дівчинку, яка хотіла робити все правильно». Протягом деякого часу наші зустрічі починалися саме з них.

«Колись у чарівній країні жила дівчинка на ім’я Лея. Вона була розумною, доброю й дуже уважною. Але в Леї був один секрет, якого вона нікому не розповідала. У неї було відчуття, що всередині неї живуть невидимі годинники, які йдуть занадто повільно. Навколо всі поспішали, рухалися, сміялися, а Лея відчувала, що не встигає.
Однієї ночі, коли Лея лежала в ліжку, в кімнату ввійшло м’яке світло, і перед нею з’явилася маленька іскриста фея.

— Здрастуй, Леє, — сказала фея. — Я — фея Часу. Я прийшла до тебе, бо відчуваю, що твої внутрішні годинники застигли…»

Так з’явилися короткі історії: «Таємниця застиглих годинників», «Печера забутих слів», «Ріка Дзеркал», «Хранителька Джерела», «Шлях до джерела чистоти», «Велика ріка життя» та інші.

Ці історії розповідали про маленьку розгублену дівчинку й фею-провідницю, яка бере її за руку й веде до розуміння змін у власному тілі, до усвідомлення різних внутрішніх голосів і власних спонукань, до права сказати «так» або «ні», до розрізнення відтінків своїх переживань, до зустрічі зі страхом чи тривогою, до здатності злитися.

Психіатр призначив лікування. Батькам вдалося придбати ліки. Але одні симптоми зникли — з’явилися інші. З тихої, майже нерухомої дівчинки вона перетворилася на постійно збуджену, як вихор, дівчину з вокалізацією й неможливістю мовчати. Психіатр відкоригував призначення, стан поступово стабілізувався. Згодом на наших зустрічах почали з’являтися малюнки й сюжети — поки що як у п’ятирічної дитини і переважно у відповідь на мої пропозиції.

З часом мені вдалося замовити деякі ігри та стимулюючі матеріали з мого кабінету в Україні, щоб було з чим взаємодіяти на сеансах. Але дещо довелося створювати на місці. Наприклад, на початку кожної зустрічі розмова починалася завдяки «чарівному мішечку». З нього по черзі витягалися три камінці: білий, чорний і сірий, неправильної форми. У відповідь потрібно було згадати, що за тиждень було «хорошого», «поганого» або «дивовижного». Згодом асортимент камінців довелося розширити — щоб додати інші відтінки переживань.

За кілька місяців з’явилися ігри й більше можливостей для спонтанності. Моя юна клієнтка вже могла обирати, що саме вона хоче робити на сеансі.

Сьогодні, через вісім місяців, в неї уже більше спонтанності, вона не обмежена в рухах, може вільно говорити про свої враження, комунікація в школі налагодилася, а вдома вона демонструє багато дорослої поведінки, але при цьому здатна й конфронтувати із сестрою чи батьками.

За цей рік вона сильно виросла й змінилася. Зникла нав’язлива звичка виривати брови та вії, з’явилося бажання проводити час із молодшим братом, повернувся інтерес до випікання (їй подобалося цим займатися з дев’яти років), вона стала самостійно, за власною ініціативою, виконувати завдання з української школи.

Прийом препаратів триває, і у зв’язку з цим з’явився сильний апетит. Тепер постає питання: як зберегти нормальний обмін речовин і не нашкодити самооцінці через набір зайвої ваги, як зробити процес їжі усвідомленим, а не симптоматичним.

Прийом деяких препаратів може підвищувати апетит у пацієнтів через зміни в регуляції серотоніну — нейромедіатора, пов’язаного як із настроєм, так і з почуттям насичення. Можливі також порушення метаболізму глюкози, що теж провокує відчуття голоду.

З психологічної точки зору у дітей з ОКР часто спостерігається підвищена тривожна напруга, яка може пригнічувати відчуття голоду. Після початку лікування й зниження тривоги, особливо якщо препарат починає діяти ефективно, може виникати відкладений «компенсаторний» апетит — організм «наздоганяє» втрачене. Також можливе появлення емоційного переїдання: їжа стає способом саморегуляції у моменти залишкової тривоги чи дискомфорту.

12 років — це період пубертату. Підвищується рівень естрогенів, прогестерону, гормону росту, усе це може посилити апетит і сприяти відкладенню жирової тканини. Комбінація гормональної перебудови та медикаментозного лікування часто призводить до швидких змін у вазі.

На що варто звертати увагу: наскільки швидко й наскільки сильно зростає вага? Чи є компульсивне переїдання, напади неконтрольованого голоду? Чи спостерігаються емоційні реакції (наприклад, почуття провини, сором після їжі, зростаюче незадоволення власним тілом)? Варто перевірити рівень глюкози, ліпідний профіль, гормони щитоподібної залози та інсулінорезистентність (за призначенням лікаря).

Певна поведінкова симптоматика залишилася, і моя клієнтка вже може її помічати й описувати. Вона може озиратися, ніби перевіряючи щось або когось шукаючи поглядом, може кілька разів повертатися, щоби перевірити себе або повторити вже виконану дію. 

На завершення хотілося б підсумувати, з яким контекстом довелося працювати і з яких етапів складалася наша робота протягом цього року:

Загальні контексти, що впливали на стан дівчинки

Еміграція: втрата звичного середовища, мовної та культурної ідентичності, друзів, ритмів — це травма втрати світу, особливо для старших дітей, які несуть на собі частину «відповідальності» за молодших.

Позиція старшої доньки: часто — «маленька доросла», з неусвідомленим почуттям провини, гіпервідповідальністю, контролюючою поведінкою. Може формуватися комплекс «повинна бути сильною», що витісняє емоції.

Психосоматичні та тривожні симптоми: труднощі з ранковим пробудженням можуть бути пов’язані зі страхом повернення в реальність, відмовою йти туди, де немає внутрішнього сенсу або безпеки. Перевірка «чи туди вона потрапила» — симптом дереалізації або обсесивного ритуалу, пов’язаного з втратою відчуття «опори» і «дому». «Туман у голові» після школи — перевантаження психіки, часто зустрічається при ОКР і при високій сенсорній напрузі. Підвищений апетит і денний сон — захисні механізми: тіло «заземлює» психіку.

Мета аналітичної роботи: не просто усунути симптоми, а допомогти дівчинці вибудувати внутрішню опору, відновити контакт із собою, тілом, емоціями, а також дати символічну підтримку процесу дорослішання й адаптації.

1. Створення символічного простору

Побудова довіри через гру, малювання, образи, казки, роботу з пісочницею. Створення стійкої символічної рамки: «Ти тут не одна», «Тут можна бути справжньою». Психологічний інструмент: створення «внутрішнього дому» — спочатку в грі, потім через образи. Це допомагає відновити відчуття належності й орієнтації у світі.

2. Дослідження симптомів як мови несвідомого

Труднощі з підйомом зранку — як символ відмови рухатися в «життя», можливо, відображали конфлікт між потребою «бути живою» і страхом за себе чи близьких. Перевірка «де я» — може бути проявом архетипічного образу «загубленості», і щоб його компенсувати, необхідно було ввести образ Провідника (у казці, в малюнку, в активному уявленні). Туман, сонливість, переїдання як симптоми можна розглядати як реакції на психічне перевантаження, також як сигнал тіла: «мені занадто багато вражень». Це ми намагалися дослідити не як «проблему», а як сигнал про надлишок тривоги.

3. Робота з архетипами й образами

Залучення активного уявлення: робота з образом «туману», «пробудження», «кімнати, коли ти раптом не знаєш, де ти», «провідника» і т. д. Використання казок і метафор, як інструментів для опосередкованого вираження страху, розгубленості, бажання втекти. Робота з архетипом Матері й архетипом Самості через фігури Внутрішнього Захисника, відновлення відчуття «спокою всередині».

4. Тілесна та емоційна інтеграція

Підтримка контакту з тілом: «Що зараз відчуває твоє тіло?» — повернення відчуттів, зміцнення «Еґо» через тілесну усвідомленість. Вираження емоцій через арттерапію, тілесно-емоційні практики.

5. Робота з родиною

Розмова з батьками про позицію старшої доньки: зниження тиску очікувань, формування простору «бути дитиною», зняття гіпервідповідальності старшої за народженням доньки; розвиток емоційного інтелекту в усій родині й легалізація негативних емоцій — гніву, роздратування, злості тощо. Пояснення, що емоції дитини — це мова адаптації, а не просто «лінощі», «небажання» або «проблема».

Що може бути ресурсом у терапії:

Образ тварини (в активному уявленні) — захисника, провідника, що дає силу. Символічні малюнки: «Як виглядає ранок, коли тобі не хочеться вставати?» - «Який ранок був би тобі до душі?» Робота з образом «тіла, яке хоче спати, їсти й ховатися» - повага до тілесного послання, не боротьба з ним. Сни, якщо з’являються, як навігація несвідомого.

Відмінні особливості проведення сеансів дитячої аналітично-орієнтованої психотерапії:

• Мета — не усунення симптому, а розуміння його як символу (з позиції дитячого психолога).

• Глибинна символічна робота: важливо прожити, відчути, інтегрувати.

• Тривалість і глибина: це не швидка допомога, а шлях особистої трансформації.

• Діалог із несвідомим для розвитку довіри до себе: активна роль снів, фантазій, мистецтва, тілесних відчуттів — без інтерпретації.

Я багато думаю про те, як багато факторів зійшлися разом і спровокували загострення симптоматики обсесивно-компульсивного розладу. Була велика спокуса піти по поведінковій моделі й розповідати дівчинці, що вона «повинна» думати або у що «повинна» вірити, а які думки в собі ігнорувати. Але я відчувала, що це абсолютно марно. І перший крок був — знайти й створити символічний простір і символічного провідника. У цьому допомогла терапевтична історія, написана спеціально для цієї дівчинки. Тепер усередині неї з’явилася здатність до самоспостереження. 

Увесь цей рік робота була присвячена зміцненню й розвитку Еґо, щоб моя клієнтка могла витримувати тривогу без ускладнення симптоматики й не втікала від процесів дорослішання.

Наша робота триває.