Нарцисизм у терапії: Кохут і Кернберг

Серпневий номер присвячений темі нарцисів — одній із найскладніших і багатогранних у психотерапії. І починаємо ми з матеріалу про два ключові підходи до роботи з нарцисичною особистістю.

Нарцисична особистість і досі залишається однією з найскладніших тем у психотерапії. Такі пацієнти викликають у терапевта суперечливі почуття: співчуття до їхньої вразливості, роздратування через вимоги, втому від постійних коливань між ідеалізацією та знеціненням. Довгий час нарцисизм сприймався як «непіддатний аналізу» матеріал, своєрідний тупик для терапії. Проте в другій половині ХХ століття Гайнц Кохут і Отто Кернберг запропонували різні пояснення цього феномена та протилежні стратегії роботи. Їхня умовна полеміка перетворилася на одну з ключових дискусій психоаналізу та дала сучасним терапевтам два напрями, між якими вони балансують.

Кохут: «долюбити» через емпатію

Кохут увійшов у історію як автор концепції самості. Його книги The Analysis of the Self (1971) і The Restoration of the Self (1977) довели: робота з нарцисизмом можлива. Він побачив у грандіозності та знеціненні не лише захист, а й слід ранньої травми.

За Кохутом, формування цілісної самості потребує двох умов: віддзеркалення — відгуку дорослого на радість і спонтанність дитини, та ідеалізації — можливості бачити у значущому іншому джерело сили. Коли ці процеси порушені, з’являється порожнеча, яку доводиться заповнювати грандіозними фантазіями.

Традиційний аналіз сприймав таких пацієнтів як «незручних»: вони не витримували інтерпретацій і переривали терапію. Кохут показав, що саме у цих проявах прихований ключ до розуміння. «Самість розпадається там, де немає підтримувального віддзеркалення», — писав він. Нарцисичний пацієнт шукає у терапевті фігуру, здатну тимчасово заповнити цей дефіцит.

Емпатія в його підході - не техніка, а спосіб бути присутнім. «Емпатія, - підкреслював Кохут, - не є технічним прийомом. Вона - наш засіб пізнання внутрішнього світу пацієнта». Завдання психолога в тому, щоб не руйнувати нарцисичні фантазії, а віддзеркалювати їх і давати досвід прийняття. Це не гра «у підтакування», а створення простору, де можливе нове переживання власної цінності.

Клінічні описи Кохута сповнені прикладів пацієнтів, чиї скарги оберталися навколо почуття порожнечі. Він зауважував: роздратований або нетерплячий терапевт ризикує повторити травму. В одному з випадків Кохут працював із чоловіком, якого описував як «зовні успішного, але внутрішньо виснаженого». Пацієнт постійно вимагав підтвердження власної значущості й зривався, якщо терапевт залишався нейтральним. Традиційний аналіз розцінив би це як опір, але Кохут інтерпретував інакше: це був сигнал про дефіцит віддзеркалення. Поступово, витримуючи його вимоги й відповідаючи емпатично, терапевт дав пацієнту новий досвід визнання і інтенсивність криз почала зменшуватися.

Суть підходу Кохута — «долюбити» пацієнта через стосунки, що відновлюють відсутній досвід віддзеркалення та ідеалізації.

Кернберг: «повернути в реальність»

Кернберг запропонував інший погляд. Його книга Borderline Conditions and Pathological Narcissism (1975) на десятиліття визначила розуміння нарцисичної особистості. Для нього нарцисизм - це не брак, а особлива організація на межовому рівні, заснована на розщепленні протилежних образів.

«Грандіозне Я, — писав Кернберг, — являє собою конгломерат розщеплених і не пов’язаних між собою ідеалізованих та знецінених образів самого себе й об’єктів». Пацієнт може зводити терапевта до всесильного і тут же позбавляти будь-якої цінності. Ці коливання відображають нездатність інтегрувати суперечливі уявлення. За ними стоять агресія та заздрість.

Завдання терапевта, за Кернбергом, не підтримувати грандіозність, а повертати пацієнта в реальність. Це означає конфронтувати ідеалізацію й руйнівні імпульси, показувати, що фахівець не є всесильним, але й не є нікчемним. У цьому процесі пацієнт вчиться витримувати амбівалентність і бачити в іншому стійку фігуру.

У книзі Severe Personality Disorders (1984) Кернберг зазначав: «Без прямої конфронтації з нарцисичними фантазіями терапія залишається на поверхні». Спроба згладити агресію та заздрість призводить лише до застою.

Клінічні приклади Кернберга демонструють різку зміну оцінок. Один пацієнт, спершу називаючи його «єдиним, хто розуміє», невдовзі обрушувався з докорами: «Ви холодний і некомпетентний, як усі інші». Для Кернберга це був не глухий кут, а центральний матеріал аналізу. Він підкреслював, що завдання терапевта - витримати руйнівні імпульси й повернути їх у простір обговорення. У цьому випадку поступове дослідження ненависті та заздрості дозволило пацієнтові вперше визнати власне почуття приниженості, що стояло за агресією.

Отже, його стратегія — повернення пацієнта в реальність, де терапевт не є ані ідеалом, ані порожнечею. Новий досвід зустрічі з «третім положенням» між крайнощами стає кроком до цілісності.

Випробування контрперенесенням

Нарцисичні пацієнти особливо інтенсивно впливають на психотерапевта. Вони одночасно викликають бажання допомогти і відчуття безпорадності, пробуджують захоплення і лють. Робота з ними неминуче включає потужне контрперенесення.

Кохут вважав важливим витримувати роздратування та втому, не руйнуючи контакту. Вимоги пацієнта до постійного підтвердження можуть викликати нудьгу, але саме тут лежить доступ до його дефіциту.

Кернберг, навпаки, розглядав інтенсивні почуття терапевта як головне джерело інформації. Пацієнт, ідеалізуючи, змушує фахівця відчувати всемогутність; знецінюючи — приниження. Ці коливання потрібно аналізувати, перетворюючи контрперенесення на інструмент розуміння.

Приклад: пацієнт приходить із вдячністю та захопленням, а за тиждень обрушує потік критики. У терапевта виникає спокуса відповісти емоційно, але саме здатність витримати ці крайнощі та інтерпретувати їх стає частиною лікування.

Таким чином, у Кохута контрперенесення потребує емпатії, у Кернберга — готовності зустріти агресію. В обох підходах терапевт має бачити у власних почуттях частину процесу, а не особисту поразку.

Як психотерапевти працюють із нарцисизмом сьогодні

Сучасні практики рідко дотримуються лише одного підходу. На початкових етапах вони ближчі до Кохута: створюють безпечний простір і дають пацієнту досвід визнання. Коли зв’язок зміцнюється, робота поступово зміщується в кернбергівському напрямку - до аналізу агресії та заздрості. Пацієнт вчиться витримувати суперечності й бачити в терапевті фігуру, яка не зводиться до крайнощів.

Дослідження підтверджують ефективність такого поєднання. Один з учнів Кернберга писав: «Емпатія без конфронтації перетворюється на безкінечне віддзеркалення, а конфронтація без емпатії - на нову травму».

Клінічна практика свідчить: вирішальним стає вміння терапевта утримувати обидві позиції. Це вимагає внутрішньої стійкості, особистої терапії й супервізії.

У цьому сенсі діалог Кохута й Кернберга триває в кабінетах сучасних психологів. Перший нагадує про значення емпатії та заповнення дефіциту. Другий - про необхідність конфронтації та інтеграції агресії. Сучасний психотерапевт стоїть між цими голосами, і саме в їх напруженні народжується жива терапія.