Психоаналіз і КПТ: діалог замість конфлікту

Ми продовжуємо розкривати тему місяця — «Глибинна психологія і КПТ: діалог замість конфлікту». Представляємо вам огляд знаменитої статті Джейн Мілтон «Психоаналіз і когнітивно‑поведінкова терапія — конкуруючі парадигми чи спільна основа?»

У 2001 році в International Journal of Psychoanalysis вийшла стаття британського психоаналітика Джейн Мілтон під назвою Psychoanalysis and Cognitive Behaviour Therapy — Rival Paradigms or Common Ground?

Автор — навчаючий аналітик Британського психоаналітичного товариства, один з провідних фахівців у галузі клінічного та теоретичного психоаналізу. Стаття одразу викликала широкий резонанс як серед психоаналітиків, так і серед фахівців у галузі когнітивно‑поведінкової терапії (КПТ). Протягом останніх двох десятиліть її цитують у підручниках і дискусіях про можливості інтеграції різних терапевтичних підходів.

Робота Мілтон важлива тим, що не зводить розмову до банального «протистояння шкіл», а пропонує вдумливо поглянути, які завдання й межі є в кожної моделі терапії. Яке місце сьогодні займає психоаналіз на тлі бурхливого розвитку КПТ? Чи можна інтегрувати підходи, не руйнуючи цінності кожного з них? І головне — у чому полягає унікальний внесок психоаналізу в трансформацію особистості? На ці запитання Мілтон дає докладну відповідь. Нижче — огляд її статті.

Тиск КПТ на психоаналіз

Джейн Мілтон починає статтю з спостереження: когнітивно‑поведінкова терапія стала символом «швидкого, раціонального полегшення психологічних страждань». Саме такого роду допомогу вимагає сучасна система охорони здоров’я. «Сучасний ентузіазм з приводу когнітивно‑поведінкової терапії відображає нашу жагу швидкого, раціонального полегшення психологічних страждань», — пише автор.

В умовах, коли ефективність терапії оцінюється за термінами і вартістю, тривалий і глибинний психоаналіз опиняється не в найкращому становищі. «Конкуренція за фінансування загрожує присутності психоаналізу в державному секторі», - підкреслює Мілтон. Її завдання - показати, чому збереження психоаналітичного підходу має найважливіше значення навіть в епоху раціоналізованих моделей терапії.

Звідки виникла КПТ: психоаналіз як основа

Мілтон нагадує, що КПТ не виникла у відриві від психоаналізу. Її засновник, Аарон Бек, був аналітиком. Однак, зіткнувшись з методологічними труднощами класичної аналітичної теорії, він вирішив виробити більш спостережувану і відтворювану модель. «Когнітивно‑поведінкові моделі… сприймаються як більш раціональні, швидкі й ефективні», — пише Мілтон.

У новій парадигмі пацієнт ставав дослідником власної психіки: виявляючи автоматичні думки, перевіряючи їх, навчаючись переосмислювати деструктивні установки.

Чим відрізняється КПТ: структура і прагматизм

Мілтон детально описує КПТ як чітко структурований процес. Тут є домашні завдання, ведення щоденників, робота з автоматичними думками і глибинними когнітивними схемами. На думку автора, така терапія зручна для пацієнтів і ефективна з точки зору короткострокового результату. Але у неї є свої обмеження. «Когнітивна модель — це здоровий глузд, але менш складна, з меншим пояснювальним і терапевтичним потенціалом», — підкреслює Мілтон.

Психоаналіз: глибина, несвідоме і стосунки

На відміну від КПТ, психоаналіз працює з більш глибокими рівнями психічного життя.

Ключовими тут є несвідомі конфлікти, динаміка переносу і патерни стосунків. «Нейтральна позиція аналітика і стримана емоційна залученість створюють унікальний простір, де несвідомі процеси можуть бути зрозумілі і пропрацьовані», — пише автор.

Через такі стосунки у пацієнта відкривається доступ до власних несвідомих фантазій і внутрішніх конфліктів. Це дає можливість не тільки знизити симптоми, але й змінити саму структуру особистості.

Спрощення психоаналізу: ціною глибини

За словами Мілтон, під тиском вимог ринку психоаналіз часто спрощується. «Аналітична позиція завжди знаходиться під тиском „згорнутися“ в більш прості режими, одним з яких стає когнітивний», — зазначає вона. Це призводить до того, що складна емоційна робота з переносом поступається місцем поверхневим технікам.

Інтеграція: цінність і небезпека CAT

Прикладом інтегративного підходу Мілтон називає Cognitive Analytic Therapy (CAT). У цій моделі поєднується структурність КПТ і увага до міжособистісних стосунків. Пацієнт разом з терапевтом формулює проблемні патерни і складає «дорожню карту» терапії.

«Коли робляться спроби „інтегрувати“ дві моделі… когнітивні і „інтегровані“ методи виявляються менш нав’язливими, а відтак більш прийнятними для деяких пацієнтів», — пише Мілтон. Але в цьому криється небезпека: емоційна глибина і пропрацювання несвідомого зводяться до мінімуму.

КПТ про трансфер: початок зближення з психоаналізом

Сучасні КПТ‑терапевти починають заново відкривати значення трансферу. «Практики КПТ починають заново відкривати ті самі феномени, з якими раніше стикалися психоаналітики… несвідомі процеси, складність внутрішнього світу», — підкреслює Мілтон. Однак робота з трансфером вимагає особливої підготовки і розуміння динаміки несвідомого, що не завжди можливо в межах стандартної КПТ.

Участь пацієнта: спільний мотив і кейс Mr A

І в КПТ, і в психоаналізі участь пацієнта є ключовою. Але способи цієї участі принципово різняться.

Щоб проілюструвати відмінність, Мілтон наводить кейс пацієнта Mr A. Він страждав від почуття провини і нав’язливих фантазій про власну зіпсованість. Минулого досвіду КПТ вистачило, щоб навчити його оскаржувати автоматичні думки, але глибинні патерни не змінилися.

В аналітичній терапії з’ясувалося, що Mr A несвідомо прагнув самопокарання, відтворюючи стосунки з батьком. На сесії він визнав: «Я постійно будую життя так, щоб у підсумку опинитися покараним — бо інакше я відчував би себе чудовиськом».

Мілтон підкреслює: «Такий процес виявився недоступним для когнітивної роботи пацієнта, він вимагав саме переносних стосунків і аналітичної позиції аналітика».

Ефективність: короткострокова vs тривала

У короткостроковій терапії КПТ і психодинамічні методи показують співставні результати. «Короткі психотерапії будь-якого типу дають схожі, помірно хороші результати. При цьому є дані, що ці результати залежать скоріше від „динамічних“, ніж від когнітивних елементів лікування», — пише Мілтон.

Однак у довготривалій терапії психоаналіз демонструє унікальні результати: стійкі зміни особистості, неможливі в межах когнітивної моделі. «Перші формальні дослідження більш типової психоаналітичної психотерапії… починають показувати, що ці довгі й складні методи дійсно ефективні тими всебічними способами, які передбачає модель», — підкреслює автор.

Висновок: повага до відмінностей

Мілтон завершує статтю закликом до поваги відмінностей між підходами. «І психоаналітичний, і когнітивно‑поведінковий підходи прагнуть полегшити страждання і сприяти зростанню, але вони йдуть до цієї мети різними шляхами, і в кожного є свої сильні сторони. Ці відмінності слід поважати, а не замовчувати», — пише вона.

Таким чином, стаття Джейн Мілтон — важливий голос у дискусії про майбутнє психотерапії. Вона нагадує: інтеграція можлива й бажана, але лише за умови, що ми не розчиняємо унікальні якості кожного підходу в абстрактній «універсальній моделі». Психоаналіз залишається незамінним тоді, коли йдеться не лише про корекцію симптомів, а про глибоку трансформацію внутрішнього життя людини.