Психоанализ и КПТ: диалог вместо конфликта

Мы продолжаем раскрывать тему месяца - «Глубинная психология и КПТ: диалог вместо конфликта». Представляем вам обзор знаменитой статьи Джейн Милтон «Психоанализ и когнитивно‑поведенческая терапия - конкурирующие парадигмы или общая почва?»

В 2001 году в International Journal of Psychoanalysis вышла статья британского психоаналитика Джейн Милтон под названием Psychoanalysis and Cognitive Behaviour Therapy — Rival Paradigms or Common Ground? Автор - обучающий аналитик Британского психоаналитического общества, один из ведущих специалистов в области клинического и теоретического психоанализа. Статья сразу вызвала широкий резонанс как среди психоаналитиков, так и среди специалистов в области когнитивно‑поведенческой терапии (КПТ). На протяжении последних двух десятилетий её цитируют в учебниках и дискуссиях о возможностях интеграции разных терапевтических подходов.

Работа Милтон важна тем, что не сводит разговор к банальному «противостоянию школ», а предлагает вдумчиво взглянуть, какие задачи и границы есть у каждой модели терапии. Какое место сегодня занимает психоанализ на фоне бурного развития КПТ? Можно ли интегрировать подходы, не разрушая ценности каждого из них? И главное — в чём состоит уникальный вклад психоанализа в трансформацию личности? На эти вопросы Милтон даёт обстоятельный ответ. Ниже — подробный обзор её статьи.

Давление КПТ на психоанализ

Джейн Милтон начинает статью с наблюдения: когнитивно‑поведенческая терапия стала символом «быстрого, рационального облегчения психологических страданий». Именно такого рода помощь требует современная система здравоохранения. «Современный энтузиазм по поводу когнитивно‑поведенческой терапии отражает нашу жажду быстрого, рационального облегчения психологических страданий», — пишет автор.

В условиях, когда эффективность терапии оценивается по срокам и стоимости, длительный и глубинный психоанализ оказывается не в лучшем положении. «Конкуренция за финансирование угрожает присутствию психоанализа в государственном секторе», — подчёркивает Милтон. Её задача — показать, почему сохранение психоаналитического подхода имеет важнейшее значение даже в эпоху рационализированных моделей терапии.

Откуда возникла КПТ: психоанализ как основа

Милтон напоминает, что КПТ не возникла в отрыве от психоанализа. Её основатель, Аарон Бек, был аналитиком. Однако, столкнувшись с методологическими трудностями классической аналитической теории, он решил выработать более наблюдаемую и воспроизводимую модель. «Когнитивно‑поведенческие модели… воспринимаются как более рациональные, быстрые и эффективные», — пишет Милтон.

В новой парадигме пациент становился исследователем собственной психики: выявляя автоматические мысли, проверяя их, обучаясь переосмысливать деструктивные установки.

Чем отличается КПТ: структура и прагматизм

Милтон подробно описывает КПТ как чётко структурированный процесс. Здесь есть домашние задания, ведение дневников, работа с автоматическими мыслями и глубинными когнитивными схемами. По мнению автора, такая терапия удобна для пациентов и эффективна с точки зрения краткосрочного результата. Но у неё есть свои ограничения. «Когнитивная модель — это здравый смысл, но менее сложная, с меньшим объяснительным и терапевтическим потенциалом», — подчёркивает Милтон.

Психоанализ: глубина, бессознательное и отношения

В отличие от КПТ, психоанализ работает с более глубокими уровнями психической жизни. Ключевыми здесь являются бессознательные конфликты, динамика переноса и паттерны отношений. «Нейтральная позиция аналитика и сдержанная эмоциональная вовлечённость создают уникальное пространство, где бессознательные процессы могут быть поняты и проработаны», — пишет автор.

Через такие отношения у пациента открывается доступ к собственным бессознательным фантазиям и внутренним конфликтам. Это даёт возможность не только снизить симптомы, но и изменить саму структуру личности.

Упрощение психоанализа: ценой глубины

По словам Милтон, под давлением требований рынка психоанализ часто упрощается. «Аналитическая позиция всегда находится под давлением „свернуться“ в более простые режимы, одним из которых становится когнитивный», — отмечает она. Это приводит к тому, что сложная эмоциональная работа с переносом уступает место поверхностным техникам.

Интеграция: ценность и опасность CAT

Примером интегративного подхода Милтон называет Cognitive Analytic Therapy (CAT). В этой модели сочетается структурность КПТ и внимание к межличностным отношениям. Пациент вместе с терапевтом формулирует проблемные паттерны и составляет «дорожную карту» терапии.

«Когда предпринимаются попытки „интегрировать“ две модели… когнитивные и „интегрированные“ методы оказываются менее навязчивыми, а потому более приемлемыми для некоторых пациентов», — пишет Милтон. Но в этом кроется опасность: эмоциональная глубина и проработка бессознательного оказываются сведены к минимуму.

КПТ о трансфере: начало сближения с психоанализом

Современные КПТ‑терапевты начинают заново открывать значимость переноса. «Практики КПТ начинают заново открывать те же феномены, с которыми раньше сталкивались психоаналитики… бессознательные процессы, сложность внутреннего мира», — подчёркивает Милтон. Однако работа с переносом требует особой подготовки и понимания динамики бессознательного, что не всегда возможно в рамках стандартной КПТ.

Участие пациента: общий мотив и кейс Mr A

И в КПТ, и в психоанализе участие пациента является ключевым. Но способы этого участия принципиально различаются.

Чтобы проиллюстрировать различие, Милтон приводит кейс пациента Mr A. Он страдал от чувства вины и навязчивых фантазий о собственной испорченности. Прошлый опыт КПТ научил его оспаривать автоматические мысли, но глубинные паттерны не изменились.

В аналитической терапии выяснилось, что Mr A бессознательно стремился к самонаказанию, воспроизводя отношения с отцом. На сессии он признал: «Я постоянно строю жизнь так, чтобы в конце концов оказаться наказанным — потому что иначе я чувствовал бы себя чудовищем».

Милтон подчёркивает: «Такой процесс оказался недоступен для когнитивной работы пациента, он потребовал именно переносных отношений и аналитической позиции аналитика».

Эффективность: краткосрочная vs длительная

В краткосрочной терапии КПТ и психодинамические методы показывают сопоставимые результаты. «Краткие психотерапии любого типа дают схожие, умеренно хорошие результаты. При этом есть данные, что эти результаты зависят скорее от „динамических“, чем от когнитивных элементов лечения», — пишет Милтон.

Однако в долгосрочной терапии психоанализ показывает уникальные результаты: устойчивые изменения личности, невозможные в рамках когнитивной модели. «Первые формальные исследования более типичной психоаналитической психотерапии… начинают показывать, что эти долгие и сложные методы действительно эффективны теми всесторонними способами, которые предсказывает модель», — подчёркивает автор.

Заключение: уважение различий

Милтон завершает статью призывом к уважению различий между подходами. «И психоаналитический, и когнитивно‑поведенческий подходы стремятся облегчить страдание и способствовать росту, но они идут к этой цели разными путями, и у каждого есть свои сильные стороны. Эти различия следует уважать, а не замалчивать», — пишет она.

Таким образом, статья Джейн Милтон — важный голос в дискуссии о будущем психотерапии. Она напоминает: интеграция возможна и желательна, но лишь при условии, что мы не растворяем уникальные качества каждого подхода в абстрактной «универсальной модели». Психоанализ остаётся незаменимым тогда, когда речь идёт не только о коррекции симптомов, но о глубокой трансформации внутренней жизни человека.