Кендис Монсон о том, почему важно говорить о травме

Когда по-настоящему трудно говорить — нужен кто-то, кто умеет слушать.

22 июля клуб для психологов «На кушетке» приглашает на лекцию «Когнитивная обработка и когнитивно-поведенческая совместная терапия ПТСР» с Кендис Монсон — клиническим психологом, исследовательницей травмы, соавтором когнитивно-поведенческой парной терапии для ПТСР (CBCT). Это возможность познакомиться с современными когнитивными подходами, которые помогают восстанавливать внутреннюю стабильность и близкие отношения.

Кендис Монсон — автор более восьми книг и более 150 научных публикаций, руководитель IMPACT Lab в Toronto Metropolitan University, член Американской и Канадской психологических ассоциаций и Коллегии новых учёных Королевского общества Канады.

Накануне лекции публикуем фрагмент её интервью о том, как слушать по-настоящему и помогать человеку найти себя даже после самых тёмных переживаний. Полную версию на английском можно посмотреть на YouTube-канале The Trauma Therapist Podcast.

Для меня всегда было большой честью иметь возможность слушать чужие истории, работать с людьми глубоко и системно и наблюдать, как они меняются за относительно короткое время

Я родилась в Улиссе, штат Канзас. Получила своё образование на Среднем Западе США, позже переехала на Восточное побережье, а в итоге обосновалась в Торонто, в Канаде. 

Это случилось уже во второй половине моего обучения, когда я начала работать с ветеранами в специализированном госпитале для ветеранов. Я слушала их рассказы о том, как они оказывались в крайне трудных, порой компрометирующих ситуациях, переживали по-настоящему трагические события.

Для меня было настоящей привилегией слышать эти истории, помогать людям системно и видеть их изменения. Честно скажу — именно тогда я «заболела» этим желанием слушать человеческие истории.

И даже сегодня, более чем через 25 лет после окончания учёбы, я чувствую себя невероятно счастливым человеком. У меня есть привилегия быть рядом с людьми в самые важные моменты их жизни, когда они впускают меня в свой мир и позволяют сопровождать их в этом путешествии, делясь самыми личными и уязвимыми переживаниями. Я испытываю глубокую благодарность за то, что имею право это слышать — с их согласия. И за то, что могу наблюдать, как они становятся лучшими версиями себя. Это по-настоящему удивительно.

Я думаю, что психологи, социальные работники, психотерапевты — все мы немного исследователи

Что привело меня в психологию? Я обучалась на клинического психолога. Думаю, во многом на это повлиял тот факт, что я родилась у родителей уже в их зрелом возрасте и была окружена женщинами, которые постоянно обсуждали людей и их отношения. Вероятно, благодаря этому я с детства научилась замечать нюансы в поведении людей, лучше их понимать. И я просто обожала слушать их истории. Мне редко бывает скучно с людьми, хотя такое иногда случается, но это скорее исключение. Люди действительно невероятно интересны.

Истории людей меня завораживают. И мне кажется, что психологи, социальные работники, психотерапевты — все мы в какой-то степени исследователи. У нас есть собственные трудности, через которые мы проходим. Честно скажу: я тоже принадлежу к этому «клубу» людей, которые ищут и изучают самих себя. Но при этом стараюсь помогать и другим на этом пути.

Я думаю о себе прежде всего как о клиницистке, но клиницистке, которая любит математику

Я была первой в семье, кто поступил в университет. Мой отец был водителем грузовика, а мама — домохозяйкой. Я пошла в университет с твёрдым намерением стать бухгалтером, потому что математика у меня всегда хорошо получалась. Это было понятное, практичное решение, вполне логичное для той среды, откуда я родом.
Но очень быстро я поняла, что бухгалтеры и люди вокруг меня казались мне откровенно скучными. Думаю, это были просто не мои люди. А мне всегда хотелось объединить мир чисел и мир человеческого поведения.

Помню один семестр, когда я одновременно изучала управленческий учет, налоговый учет, аномальную психологию и психологию развития. Я думаю о себе прежде всего как о клиницистке, но такой клиницистке, которая любит математику. Мне действительно нравится применять метрики и статистику в своей работе, делать наше понимание человеческого поведения максимально научным и обоснованным. Это тоже часть моей истории.

Я сосредоточилась на создании интервенций, которые действительно работают, и на том, как обучать клиницистов эффективно их применять. Это стало делом всей моей жизни

Моя первая работа с ветеранами началась в 1997 году, в госпитале для ветеранов в Бостоне, в Национальном центре по изучению ПТСР. Конечно, и до этого я уже работала с людьми, пережившими травму — ведь травма очень распространённое явление.

Я была волонтёркой в Приюте для жертв изнасилований и домашнего насилия — тогда он так и назывался. У меня был пейджер, и я выезжала в больницу, чтобы встретить пострадавших. Так что мой интерес к теме травмы сформировался очень рано.

Хотя в начале аспирантуры меня немного больше интересовали именно обидчики, те, кто совершает насилие. Но когда я начала работать с жертвами и увидела их способность меняться — это меня по-настоящему увлекло. Я сосредоточилась на том, как создавать интервенции, которые действительно помогают, и как обучать клиницистов применять их эффективно. Это стало моей профессиональной миссией.

Я убеждена, что сам по себе разделение на «жертв» и «обидчиков» — это ложная дихотомия

Меня привлекало изучение обидчиков, потому что, честно говоря, если мы действительно хотим бороться с проблемой домашнего насилия и другими формами агрессии, мы должны понять тех, кто его совершает. Нужно выяснить, кто из них поддаётся лечению и какое именно лечение может быть эффективным. Так я и пришла в эту область.

Я училась в Университете Небраски, известном своей сильной программой по судебной психологии. Эта среда очень повлияла на мой способ мышления и профессиональные интересы. Я и сегодня продолжаю работать в этой сфере, но со временем меня гораздо больше начали интересовать жертвы и люди с ПТСР. Причина проста: это действительно поддаётся лечению. Я видела, как люди меняются к лучшему. Это область, где «разговорная» терапия имеет явное преимущество перед медикаментами. И это очень убедительно.

Один из проектов, над которым я работаю и который для меня очень важен, это помощь людям с ПТСР в тюрьмах, в том числе тем, кто сам совершал насилие и теперь страдает от травмы из-за собственных поступков. Например, я работала с людьми, которые состояли в бандах, убивали членов собственных семей и теперь испытывают вину, стыд и глубокое раскаяние.

Я убеждена, что само деление на «жертв» и «обидчиков» — это ошибочная и упрощённая схема. Человек может быть и тем, и другим одновременно. Это не две строго отдельные категории. Те, кто сам пережил травму, со временем могут стать обидчиками. А те, кто применяет насилие, нередко оказываются жертвами. Поэтому очень упрощённо и даже ошибочно делить их на две разные группы.

Да, и важно прямо сказать: быть обидчиком не означает, что ты обязательно был жертвой. И наоборот, если тебя травмировали, это вовсе не означает, что ты обречён стать обидчиком. Я выступаю против этой упрощённой и неверной идеи о чётких и простых идентичностях. Люди гораздо сложнее, если посмотреть на их историю и на то, кем они могут стать в будущем.

Я понимаю, что не всем так везёт — любить свою работу

Я начала писать, и это, честно говоря, было просто везение. Одно дело быть терапевтом или психологом, работать с людьми, и совсем другое — писать книги, статьи, заниматься исследованиями.

Наверное, у меня есть склонность к излишнему стремлению к достижениям — это тоже то, над чем приходится работать.

Вот одна часть ответа: я действительно очень люблю учиться. Это даже немного смешно — в детстве моя любимая игра была «школа», и я всегда была учительницей. С ранних лет я хорошо училась и обожала сам процесс познания. Я по-настоящему любопытный человек.

Эта природная любознательность вела меня к тем людям, которые задавали самые интересные вопросы и делали лучшую работу. Я всегда думала: возможно, я не самая умная в этой комнате, но я умею очень усердно работать.

Я находила очень умных людей, старалась работать с ними и учиться у них. Со временем это превратилось в настоящий «снежный ком» — ты привлекаешь других людей, строишь целые команды талантливых специалистов.

Ещё одна вещь, которую я поняла в этом процессе: умных людей в мире очень много. Интеллект — не такая уж редкая вещь. Самое главное — найти действительно хороших людей, с которыми можно работать и которые разделяют твою страсть к делу. Именно это делает продуктивную работу возможной. Я никогда не думала: «Хочу написать столько-то статей или книг». Это никогда не было целью само по себе. Это скорее побочный продукт того, что я по-настоящему люблю то, чем занимаюсь. И я понимаю, что не всем так везёт — любить свою работу.

Один из моих принципов — бороться со стигмой и поддерживать надежду

Это было примерно в 1997–1998 годах. Я поступила в аспирантуру в 1993-м, мне тогда было 21. Думаю, впервые я увидела клиента в 22 — сейчас это кажется мне немного безумным.

В те годы, в госпитале для ветеранов, наше понимание ПТСР только формировалось. Это уже был признанный диагноз, начинались систематические попытки разрабатывать и проверять методы лечения. Но многое из того, что тогда делалось в госпитале, я бы назвала скорее паллиативной помощью — управление стрессом, контроль гнева, развитие межличностных навыков. Была масса медикаментозного лечения, цель которого — облегчить страдания и минимизировать симптомы.

У меня была замечательная супервизорка, доктор Барбара Найлз (низкий ей поклон), которая сказала: «Есть такая терапия — когнитивная процессинг-терапия (CPT), которую Пэтти Резик тестировала для женщин, переживших сексуальное насилие. Может, попробуем с ветеранами? Я буду тебя супервизировать». Это был пример того, как мы решились попробовать что-то новое и посмотреть, что из этого выйдет. Это стало началом целого направления исследований когнитивных терапий и самой идеи, что люди действительно могут выздоравливать.

В то время господствовало мнение, что ПТСР — это пожизненный приговор. И да, для некоторых людей это действительно хроническое состояние. Я не хочу утверждать, что все полностью выздоравливают, но очень многие действительно чувствуют значительное улучшение, а кто-то и вовсе перестаёт соответствовать критериям диагноза.

Я была одной из тех, кто помог изменить представление о ПТСР как о состоянии, из которого можно восстановиться, а не как о пожизненном приговоре. Это было невероятно интересно наблюдать.

Сейчас одна из тем, о которых я часто говорю, — это опасность делать людей «хрупкими», когда мы говорим о травме. Не бояться помогать им возвращаться к этим переживаниям и системно прорабатывать их, чтобы перейти на другой берег.
Ведь когда мы говорим: «Ты ещё не готов» или «Мы боимся, что тебе станет хуже», мы фактически посылаем человеку сигнал, что он якобы не способен справиться, что он беспомощен и некомпетентен.

Один из моих принципов — это противодействие стигме и поддержка надежды. Мы должны говорить о том, что наши клиенты гораздо более способны и сильны, чем мы порой думаем

Говорят, что якобы не обязательно обсуждать то, что произошло

Есть несколько важных моментов. Во-первых, существуют терапии, которые не предполагают прямого возвращения к травматическим воспоминаниям — так называемые «неориентированные на травму» подходы. Они действительно дают улучшение, хотя обычно эффект у них чуть менее выраженный. Но знаешь, никто не имеет права заставлять человека лечиться каким-то определённым способом. Это всегда вопрос уважения и информированного согласия. Человек сам решает, что он хочет делать.

Интересно и то, что есть много способов «вернуться» к травме, если человек решает это сделать. Иногда люди воображают это возвращение как очень детализированное погружение — звуки, запахи, ощущения. Но есть подходы, которые позволяют работать с травмой без такого «тонкого нарезания» опыта, и они тоже могут быть эффективными. Так что есть разные пути к одной цели, в зависимости от того, какой путь выбирает сам человек.

В целом меня беспокоит послание о том, что людям «не стоит» говорить о своей травме. Вот это меня действительно тревожит. Потому что разговоры о пережитом в поддерживающей обстановке, будь то с профессионалом или с близким человеком, действительно помогают. Мы же не хотим внедрять идею о том, что, рассказывая о своей травме, ты якобы «загрязняешь» других или что от этого тебе не станет лучше.
Меня волнует тема «триггер-ворнингов». Мне кажется, что мы стали немного «травмофобными». Если мы всё время ведём себя так, словно люди не должны ничего слышать, видеть или переживать, мы фактически лишаем их возможности учиться это выдерживать. Мы обесцениваем их способность справляться с трудностями. Особенно если учесть, насколько травма распространена. Более 75% людей имеют опыт травмы. Поэтому важно задуматься, какое послание мы транслируем, когда говорим: «Не говори о том, что произошло» или стараемся сделать такие разговоры слишком «стерильными». Ведь тогда мы можем не до конца понять масштаб и влияние того, что на самом деле происходит в мире. Это одна из тех тонких вещей, которые я заметила в своей работе.

Недавно была статья, кажется, в The Times, о том, что некоторые элитные колледжи обсуждали, стоит ли добавлять предупреждения о триггерах в курс литературы. Это была очень интересная статья, поднимающая многие из тех вопросов, о которых мы говорим сейчас. И, конечно, там звучали обе стороны. Думаю, главное здесь то, что нам нужно об этом говорить. Я за диалог. На самом деле я хотела бы, чтобы таких разговоров было больше. Но для меня ключевая мысль в том, что есть ценность в том, чтобы показывать вещи такими, какие они есть, реалистично, чтобы по-настоящему понять их влияние.

Для меня одной из защитных черт является то, что я не слишком ярко представляю детали

Я часто думаю о том, как сама начала работать с темой травмы, особенно когда набираю студентов и обучаю их. Думаю, что способность стать терапевтом, работающим с травмой, зависит не столько от обучения, сколько от самого процесса отбора — от того, кого ты привлекаешь к этой работе.

Для меня лично одной из защитных черт является то, что я не слишком ярко воображаю детали. Есть люди, которые, услышав историю, сразу рисуют в голове очень детализированную, живую картину. У меня этого совсем нет. И думаю, это в какой-то степени защищает меня, когда я слушаю тяжёлые истории. Хотя, конечно, были рассказы, которые действительно было очень тяжело слышать. Я совсем не хочу сказать, что я или кто-то другой абсолютно «иммунны» к этому.

Ещё один защитный момент для меня как терапевтки — это то, что я всегда прихожу на сессию с конкретной целью: помочь этому человеку. Да, я слушаю его историю, но одновременно думаю: «Хорошо, а как я могу помочь ему стать лучше, учитывая то, что он мне рассказывает?» Ты настраиваешься на эту цель, и это тоже создаёт определённый защитный барьер.

Я уже говорила это раньше и повторюсь: для меня сам факт того, что человек делится со мной самыми интимными моментами, когда он чувствует вину или стыд за свою реакцию, — это огромный подарок. Как можно в этот момент не быть полностью присутствующей и не отнестись к этому с уважением? Это действительно бесценный дар, который получаешь не от каждого.

Бывают моменты, когда самораскрытие может быть невероятно важным

Тема самораскрытия всегда очень интересна, правда? Многие учебные программы, и это вполне оправдано, достаточно категоричны в этом вопросе, почти догматичны: есть якобы один правильный ответ — «никогда ничего о себе не рассказывай». Но я считаю, что бывают моменты, когда самораскрытие может быть действительно важным.

Я работала с парой одного пола. Они чувствовали, что система, в которой живут, очень их преследует. И в то время это, вероятно, было правдой. Как-то произошёл забавный случай: они случайно поднялись не тем лифтом, вернулись вниз, а я как раз заходила в тот же лифт, чтобы выйти с работы. Они спросили: «Ты идёшь домой к своему мужу?» — а я ответила: «Я иду домой к своей жене». Они не знали, что я тогда была в отношениях с женщиной. Я подумала: «О, это нас сблизит, они подумают, что я их лучше понимаю. И теперь, зная это обо мне, мы сможем построить ещё более крепкий рабочий альянс».

Но вышло наоборот. Они были шокированы: «Боже мой! Ты в отношениях с женщиной, работаешь здесь! Тебя же будут преследовать!» Они очень переживали и начали защищать меня от мнимой угрозы.

И в итоге, как это часто бывает в терапии, после паузы и возвращения к работе это, пожалуй, даже пошло на пользу. Я смогла сказать: «На самом деле мой опыт другой» — и поговорить об этом более откровенно. Мы вынесли эту тему в пространство для работы.

Но всё же я считаю это ошибкой, потому что мне хотелось бы быть более осознанной в своём самораскрытии. Это было спонтанно — просто кто-то спросил в лифте, и я ответила. Я пошла за этим импульсом без обдумывания. Хотелось бы в таких моментах быть внимательнее. И вообще о себе как о терапевтке скажу: иногда я просто «плыву» за разговором, а потом думаю: «Эх, это надо будет как-то исправить».

Когда я начала работать в госпитале для ветеранов, одной из главных вещей, которые я слышала от пациентов о том, почему они вообще решили обратиться за помощью, были их отношения с партнёром

Часть моего опыта связана с тем, что я училась применять парную и семейную терапию для решения индивидуальных проблем. Мой научный руководитель специализировался на исследованиях пар. Когда я начала работать в госпитале для ветеранов, одной из главных причин, по которым пациенты приходили за помощью, были их отношения с партнёром.

Практически все психические расстройства очень сильно влияют на отношения. Это стало для меня очевидным продолжением моего предыдущего опыта и я увидела, что именно в отношениях чаще всего болит, именно это часто и приводит людей в терапию.

Так что в 2001 году я начала разрабатывать когнитивно-поведенческую парную терапию для ПТСР. И теперь, спустя 22 года, у нас уже пять клинических испытаний, множество кейс-стади, несколько неконтролируемых исследований. Мы даже тестировали этот подход в сочетании с MDMA как интервенцию для лечения ПТСР.
Наверное, это одна из вещей, которыми я больше всего горжусь в своей карьере с точки зрения креативности. Тогда многие говорили: «Ты серьёзно? Думаешь, можно работать с травмой в парной терапии?» А я отвечала: «Да!»

Как это работает? Значительная часть работы — это развитие коммуникативных навыков. Мы учим пары лучше общаться. Но есть и другая часть: многие пары, где есть ПТСР, склонны избегать людей, мест, ситуаций. И часто партнёр тоже подстраивается под эти симптомы, усиливая их. Мы работаем как единая система, чтобы вместе противостоять ПТСР, стараясь преодолеть избегание.
Когда мы улучшаем отношения пары, мы переходим к когнитивной работе вместе. Мы исследуем мысли, которые могут быть проблемными для человека с травмой, но также и для партнёра, который может иметь свои собственные дисфункциональные убеждения.

Мы учим их критически размышлять вместе, чтобы разбирать те мысли, которые поддерживают или обостряют расстройство.

У меня есть книга, которая может быть полезна тем, кто интересуется этой темой. Она издана издательством Guilford Press. Если просто загуглить моё имя вместе с «conjoint therapy for PTSD», её легко найти. Эта книга называется Harnessing the Healing Power of Relationships («Используя целительную силу отношений»). Это пособие для терапевтов. Там нет ничего такого, что не мог бы прочитать пациент или близкий человек, но книга в первую очередь ориентирована на профессионалов.